Clarice Fernandes Pascotti

1. Histórico

1.1. Idade: 91 Anos

1.2. Procedente : Araras-Sp

1.3. Convênio: Unimed Anheguera

1.4. Admissão na instituição : 31/10/2019

1.5. Patologias de Base: Alzheimer,D.M,Dislipidemia,Osteoatrose

1.6. Alergias : Dipirona e Penicilina

1.7. Mediações de uso continuo : Quetros 25 mg 1cp á noite, Donepezila 5 mg 2cp á noite,Memantina 10 mg 1cp á noite e pela manhã,Insulina Degluteca Tresiba Flextouch 10 unid. S.C pela manhã , Glucerna 1 copo 2 x ao Dia.

1.8. Obs: Não toma a vacina de gripe e Pneumo 23.

1.9. Alimentação pastosa para DM com auxilio,sem dentição e uso de protese dentária. Necessita de auxilio para AVDs,Sem controle do esficter( fazendo uso de fraldas). Humor label,responsiva a comandos verbais.

2. Respiração torocoabdominal,presença de equimose pelos MMSS, hematomas em MMSS,cicatriz no cotovelo D ,punho D, cotovelo E. Sem presença de de depressoes e abaluamentos no abdomen( torax simetrico porém globoso),mamas flacidas,

3. Acuidade visual diminuida

4. Ausculta pulmonar : respiração traqueal presente,murmurios vesiculares presente.Estertores grosso em base D,Sibilos em apice E. FTV não realizado devido diculdade em fala.

5. Abdomem: Globoso,com presença de cicatriz na região hipogastrica ate pubis,hemtoma proximo da região umbilical, cicatriz umbilical plana,RHA presentes hiperativos sem presença de ruidos adventicios. Percusão nas nove regiões com sons presentes ( ). Palpação sem dor pontos

6. Pupilas Fotorreagentes Motilidade preservadas

7. Sensibilidade tatil presente Dolorosa presente. Pontuação na ECG: 13

8. Confusa, Desorientada,Deambula com auxilio,Pouco comunicativa.

9. Fâneros presentes sem alterações, Manchas senis pelo corpo e face.

9.1. Hidratada,corada,Mucosa ocular corada,Mucosa oral hidratada corada.

9.1.1. P.A : 110x60 mmhg,Pulso: 81 bpm,Tax : 34,0 ºc, R : 17 mpm.

10. Sensibilidade a puntipressão presente

11. Sistema Cardiovascular: Pulsos Radial e Pediosos não são homologos apresentando tensão Varizes em ambos MMII. Palpação do Ictus Cordis somente na posição lateralizada. Ausculta dos focos sem alteraçoes. Alteração de cor nas extremidades e perfusão capilar diminuida.

12. Articulações com presença de flexão e extensão presesntes em MMII.Flexão e extensão em MMSS comprometidas(ombro ,cotovelo,punho,falanges)

13. Prova de Brudzinski sem alterações Prova de Lasegue e kerning sem alterações. Prova de Romberg não realizado (Devido risco de queda)Reflexo plantar\Abdominal dentro das normalidades