1. Nível de consciência adequado: GLASGOW maior ou igual a 10; em pacientes neurológicos é aceitável nível 8
2. Sucesso
2.1. De desmame: é o paciente que tem sucesso no TRE, ainda conectado ao ventilador.
2.2. De Extubação: após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas. No caso dos traqueostomizados, o paciente que tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não precisou voltar a ser reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.
3. Avaliações
3.1. Proteção das vias aéreas
3.1.1. Tosse eficaz; Glasgow acima de 8; pouca secreção
3.2. Permeabilidade das vias aéreas
3.2.1. Para verificar riscos de estridor laríngeo e obstrução das vias aéreas devido à ventilação prolongada, trauma, ou outros.
3.2.2. Teste de vazamento do balonete do tudo traqueal(cuff)
3.2.2.1. 1-Aspiração das secreções traqueais e orais e ajuste o ventilador para o modo assisto-controlado em VCV 2. Com o balonete inflado, registre o volume corrente inspiratório e expiratório, observando se eles são similares 3. Desinsufle o balonete 4. Registre o volume corrente expirado (VCe) durante seis ciclos respiratórios, observe que o VCe irá atingir um platô após poucos ciclos 5. Se o VCe for menor que o VCi (programado) em mais de 10%
3.2.3. Prevenção para riscos: Uso preventivo de corticóides 20-40mg de metilprednisolona IV a cada 4 às 6h, iniciadas pelo menos 4 horas, mais comumente 12 às 24h antes da extubação
3.3. Músculos Respiratórios
3.3.1. Manuvacuômetro: Medir a Pimax e Pemax . Medir trêz vezes com 1 minuto de repouso entre elas, com tempo de oclusão de 20 a 60 segundos para cada. Anotar o maior valor entre as 3 medidas. PImáx > -30cmH2O predizem mais sucesso no desmame
3.3.1.1. Fraqueza muscular
3.3.1.1.1. Pimax -45 a - 70 cmH20
3.3.1.1.2. sinais/sintomas: dispneia, diminuição da eficácia de tosse, aumento da fraqueza respiratória, diminuição da capacidade vital entre 20 a 40%
3.3.1.1.3. Causas: Sepse, dor, doenças restritivas
3.3.1.1.4. Não revertida com repouso, a necessitando então de um treinamento de musculatura inspiratória (TMI) associado à mobilização precoce.
3.3.1.2. Fadiga Muscular
3.3.1.2.1. Pimax menor que -40 cmH2O
3.3.1.2.2. Sianis/sintomas: diminuição da CPT, Capacidade vital diminuída menor 50% do previsto, redução da ventilação alveolar, comprometimento da tosse, respiração paradoxal
3.3.1.2.3. Revertida com repouso
4. Fatores que dificultam o desmame
4.1. Disfunções de vias aéreas e pulmonar, neurológicas, cardíacas, diafragmática e endócrina. Também outros fatores como: tubo orotraqueal de pequeno diâmetro, traqueostomia mal posicionada, viscosidade e quantidade da secreção, traqueomalácea ou estenose traqueal, aumento de pressão intraabdominal, derrame pleural ou ascite, PEEP intrínseca, pneumonia, doença pulmonar prévia, delirium, depressão ou ansiedade, disfunções cardíacas (que podem ser desencadeadas pela retirada do suporte pressórico), desnutrição, alterações eletrolíticas e fraqueza muscular global
5. Uso da VNI após retirada da ventilação:
5.1. Facilitadora
5.1.1. Recomenda-se o uso da VNI como facilitador de retirada da VM de forma precoce em pacientes portadores de DPOC
5.2. Preventiva
5.2.1. imediatamente após a extubação, em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente nos hipercápnicos
5.3. Curativa
5.3.1. Evitar o uso da VNI após nova falência respiratória se apresentar em pacientes extubados até 48 horas. Não retardar a reintubação nessa situação, exceto em grupos cirúrgicos que desenvolvam falência respiratória no pós-operatório.
6. Definição
6.1. É a retirada da ventilação mecânica, ou seja, a transição da ventilação artificial para a ventilação espontânea do paciente.
7. Nomenclatura
7.1. Extubação- é a retirada da via aérea superficial
7.2. Decanulação- é a retirada da traqueostomia
8. Critérios para desmame
8.1. Balanço Hídrico: zerado ou negativo nas ultimas 24 horas (correção da sobrecarga)
8.2. Estabilidade Hemodinâmica: Drogas vasoativas em dose mínima ou ausente; FC menor que 120 e maior que 70; PAS menor que 180-200 ou 20% da pressão base; PAD menor que 90; PAM maior que 70 e menor que 110 mmHg.
8.3. Ausência de perspectivas de intervenções cirúrgicas com anestesia geral próxima
8.4. Ausência de distúrbios eletrolíticos e metabólicos; hemoglobina maior que 8-10 g/dL
8.5. Equilíbrio ácido compatível com a clínica do paciente: ph entre 7,30 -7,45.
8.6. Capacidade de oxigenação: Pao2 maior ou igual 60mmHg ( Sat maior que 90%); Fio2 menor ou igual a 40%; PEEP entre 5 a 8 cm H2O; P/F maior que 200
8.7. Capacidade de ventilação: Tosse eficaz (pressão expiratória maior que 30 cm H2O); teste de respiração espontânea positivo; VC maior que 5-6 ml/kg do peso ideal; FR menor que 30 irpm; indice de TOBIN FR/VC menor que 105; paciente capaz de realizar esforços inspiratórios.
8.8. Causa da falência respiratória controlada ou resolvida.
9. Índices preditivos
9.1. São índices que devem ser calculados para obter sucesso no desmame ventilatório. Obs: devem ser calculados em situações de difícil decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para se realizar o teste de respiração espontânea).Segundo as DBVM de 2013 os mais efetivos são:
9.1.1. Taxa de FR/VC
9.1.1.1. Maior utilização e aceitação mundial devido a sua fácil aplicabilidade e interpretação
9.1.1.1.1. Avalia a mecânica da respiração através da frequência respiratória e do VT, mensurado em respiração espontânea durante um período de 60 segundos, com um ventilômetro conectado à via aérea artificial antes do TRE. Valores inferiores a 105 ciclos/l preveem sucesso no processo de desmame
9.1.2. Pressão inspiratória máxima (Pimax)
9.1.2.1. A Pi max pode ser mensurada através de softwares de ventiladores artificiais, com manovacuômetros digitais ou analógicos, sendo que, através desses equipamentos, ainda pode ser associada ou não a uma válvula unidirecional. Os valores que predizem o sucesso no desmame devem ser mais negativos que −20 a −25 cmH2O
9.1.3. Integrative Weaning Index -IWI
9.1.3.1. Avalia de forma integrativa a mecânica respiratória, a oxigenação e o padrão respiratório. Valores ≥ 25 predizem o sucesso no desmame
9.1.3.1.1. [IWI = (Cst,rs × saturação arterial de oxigênio) ÷ FR/VC]
9.1.4. A relação PaO2/FiO2, serve para a avaliação da oxigenação em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo. Valores > 200 predizem o sucesso do desmame.
9.2. Teste de respiração espontânea
9.2.1. Gradualmente: 5-10 minutos na parte da manhã; 15-20 minutos na parte da tarde e 25 a 30 minutos a noite. Repetir por 3 dias consecutivos.
9.2.2. Abruptamente: o paciente deve ser colocado em Tubo em T ou PSV durante 30-120 minutos.
9.2.2.1. Tubo T
9.2.2.1.1. Tubo T : O paciente respira espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de "T", com uma fonte enriquecida de oxigênio. Pode- se usar sensibilidade de -7 cmH2O, PEEP 5 cm H2O, FIO2 menor ou igual a 40%
9.2.2.1.2. Vantagens: Simples de realizar e não requer ventiladores micro-processados.
9.2.2.1.3. Desvantagens: FIO2 não determinada; maior monitorização do paciente, necessidade de repouso muscular respiratório entre os intervalos; diminui a CRF e pode gerar atelectasias; riscos de isquemias em coronariopatias e descompensação em insuficiência cardíaca
9.2.2.2. PSV
9.2.2.2.1. Modo espontâneo com PS entre 5-7 cm H2O; Disparo- pressão ou fluxo, limitado a pressão e ciclado a fluxo do paciente. Após 30 minutos ou 2 horas proceder para extubação
9.2.3. Sinais de intolerância ao teste: FR maior que 35 irpm; saturação arterial menor que 90%; FC maior que 140 bpm; PAS maior que 180 ou menor que 90 mmHg; sinais e sintomas de desconforto respiratório, agitação, sudorese, alteração do nível de consciência.
9.2.4. Sucesso no TRE: padrão respiratório adequado, boa troca gasosa, estabilidade hemodinâmica.
9.2.5. Falha: retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 h em um modo ventilatório que ofereça conforto
9.2.6. O uso do modo ventilatório Ventilação Mecânica Intermitente Sincronizada (SIMV) como técnica de desmame gradual deve ser evitado segundo as DBVM (2013), pois pode prolongar o tempo de retirada da VMI