Etapas da anamnese

1. 1- IDENTIFICAÇÃO. Nome, Idade, Sexo/Gênero, Cor/Etnia, Estado Civil, Profissão (local de trabalho, profissão atual e anteriores), Naturalidade, Procedência, Residência, Nome da mãe, Religião, e Filiação a órgão previdenciários/planos de saúde.

2. 2- QUEIXA PRINCIPAL ou MOTIVO DA CONSULTA (QP). Neste item pode-se escrever as próprias expressões utilizadas pelo paciente, que geralmente irão se referir á sinais ou sintomas, como por exemplo, "dor de ouvido", ou "dor no peito".

3. 3- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA). Registro cronológico e detalhado do que trouxe o paciente ao médico, desde o início da queixa até a data atual. Costuma ser a chave mestra para chegar a um diagnóstico.

3.1. Algumas táticas são: Identificar e descrever o sintoma-guia (o sintoma mais salientado pelo paciente ou o de maior duração); Estabelecer relações do sintoma-guia com outras queixas; Verificar se a história tem começo meio e fim; Não induzir respostas; e Fazer um resumo da história obtida e verificar com o paciente, para que ele possa confirmar, ou corrigir e acrescentar algo.

3.1.1. ESQUEMA PARA ANALISAR QUALQUER SINTOMA: 1- Início. 2- Características. 3-Fatores de melhora ou piora. 4- Relação com outras queixas. 5- Evolução. 6- Situação atual.

4. 4- INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO. Constitui um complemento da etapa anterior. É, basicamente, uma investigação dos principais sistemas do corpo, a fim de verificar se há algum sintoma que pode ser associado á queixa principal, e que o paciente não mencionou, mas que pode ser crucial na hora do diagnóstico.

4.1. Divisão dos sistemas: 1- Sintomas gerais; 2- Pele e fâneros (cabelos, pelos e unhas); 3- Cabeça e pescoço; 4- Tórax; 5- Abdome; 6- Urinário e Genital; 7- Hemolinfopoético (leucócitos, hemácias e plaquetas); 8- Endócrino; 9- Coluna, ossos, articulações e extremidades; 10- Músculos; 11- Circulatório; 12- Nervoso; 13- Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.

5. 5- ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES. Os antecedentes pessoais se dividem em fisiológicos, no qual se questiona a gestação e nascimento do paciente, desenvolvimento psicomotor e neural, além do desenvolvimento sexual. E em patológicos, nos quais os antecedentes compreendem em doenças sofridas anteriormente, alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas, a história obstétrica de pacientes mulheres, vacinas, e medicamentos em uso. Já os antecedentes familiares, inicia-se questionando sobre o estado de saúde de pais, avós e irmãos. Além de referir cônjuge e filhos. Basicamente, verifica-se possíveis doenças hereditárias e de caráter familiar mais comuns, como diabetes, cardiopatias, câncer, HAS, etc.

5.1. No desenvolvimento sexual, ao questionar a orientação sexual, usa-se siglas como, HSM, HSH, MSHM, que indicam Homem, Sexo (faz), Mulher. Na história obstétrica a anotação do número de gestações é feita indicando G, de partos P, e de abortos A. Ex: G:2;P:1;A:0 (a paciente está grávida).

6. 6- HÁBITOS E ESTILO DE VIDA. Avaliar os hábitos alimentares, consumo de água e prática de exercício físico (tipo, frequência, duração, tempo de prática).

6.1. Formas de referir: • Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada • Reduzida ingesta de fibras • Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos • Consumo de calorias acima das necessidades • Alimentação com alto teor de gorduras • Reduzida ingesta de verduras e frutas • Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de carboidratos • Baixa ingestão de líquidos • Reduzida ingesta de carboidratos • Reduzido consumo de gorduras • Alimentação puramente vegetariana • Alimentação láctea exclusiva.

7. 6- OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIORES. Obter informações acerca da natureza do trabalho, substâncias em contato, características do ambiente de trabalho e o grau. HÁBITOS/VÍCIOS. Deve-se investigar o uso de tabaco, álccol, anabolizantes, anfetaminas, benzodiazepínicos, e drogas ilícitas.

7.1. O uso de tabaco deve ser questionado quanto ao tipo de cigarro, quantidade, frequência, duração do vício, e se já houve abstinência. Também quanto ao etilismo, deve-se questionar o tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do hábito e se já houve abstinência. E assim, sucessivamente, deve-se questionar acerca dos outros hábitos.

8. 7- CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS. Essa etapa avalia a situação financeira, habitação, filiações religiosas, crenças, grau de escolaridade, cultura, e relacionamento conjugal e familiar.

8.1. É importante questionar sobre a habitação devido a falta de saneamneto básico, que é significativo, além de doenças rurais e doenças relacionadas a precariedade da casa (Chagas).