1. ISDA
1.1. GERAL
1.1.1. nega febre, sudorese ou outras queixas
1.2. CABEÇA E PESCOÇO
1.2.1. nega cefaleia , tontura, vertigem
1.3. APARELHO RESPIRATÓRIO
1.3.1. Nega dispnéia ou outras queixas.
1.4. APARELHO CARDIOVASCULAR
1.4.1. nega taquicardia, precordialgia ou outras queixas
1.5. APARELHO GASTROINTESTINAL
1.5.1. Relata dor abdominal caso permaneça mais de três dias sem evacuar
1.5.2. Nega náuseas
1.5.3. nega sangramentos às evacuações
1.5.4. Seu hábito intestinal era diário, mas há cerca de um ano vem mais obstipado
1.5.4.1. com evacuações difíceis, a cada três dias, em cíbalos
1.6. APARELHO GENITO URINÁRIO
1.6.1. Nega disúria, hematúria, noctúria e outras queixas
1.7. APARELHO LOCOMOTOR
1.7.1. Nega artralgia, mialgias
1.8. SISTEMA NERVOSO E PSIQUISMO
1.8.1. Nega insônia
1.8.2. Hoje sentindo “fraqueza nas pernas”
1.8.3. tremores em mãos
2. EXAME LABORATORIAL
2.1. Plaquetas
2.1.1. 320.000/ml
2.2. Hemoglobina / Hematócrito
2.2.1. 11,4g/dl / 34%
3. EXAME FÍSICO
3.1. exame neurológico
3.1.1. equilíbrio prejudicado devido à alteração de força motora
3.1.2. Alteração de sensibilidade em ambos os MMII
3.1.3. Tremores de extremidades em MMSS discretos
3.1.4. paresia grau IV em MID e grau V em MIE
3.2. FC= 98bpm. PA= 156/92mmHg. T=36,0 oC FR=17ipm SatO2=96%
3.3. extremidades
3.3.1. sem edema
3.3.2. Boa perfusão periférica
3.3.3. Pulsos presentes, simétricos
3.4. percussão
3.4.1. som claro pulmonar
3.5. bom estado geral
3.5.1. eupneico
3.5.2. corado
3.5.3. hidratado
3.6. Bulhas rítmicas normofonéticas, em 2 tempos
3.6.1. Sopro sistólico 2+/6 ejetivo
3.6.1.1. foco aórtico
3.7. Expansibilidade torácica simétrica
4. piora dor lombar hoje
5. HPMA
5.1. dor lombar há mais de dez anos
5.2. fatores desencadeantes
5.2.1. levantar pesos e fazer movimentos bruscos
5.3. fatores de melhora
5.3.1. diclofenaco
5.4. intensidade
5.4.1. 10/10
5.5. nega
5.5.1. quedas, trauma local e febre
5.6. não melhorou com uso da medicação habitual, mesmo em dose dobrada
6. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
6.1. Manuel, masculino,75 anos
6.2. natural de Curitiba (PR),
6.3. morador de São Paulo há 45 anos
6.4. marceneiro aposentado
6.5. ensino médio completo
6.6. branco
6.7. casado
6.8. católico
7. QD
8. ANTECEDENTES
8.1. antecedentes familiares
8.1.1. mãe falecida aos 87 anos devido a AVC
8.1.2. irmãos
8.1.2.1. o irmão mais velho (77 anos) trata depressão
8.1.2.2. o mais novo (70 anos) está tratando de um possível problema da próstata
8.2. Antecedentes pessoais
8.2.1. Tratou tuberculose aos 43 anos,
8.2.2. Foi tabagista de 40 anos-maço
8.2.3. Diagnóstico de mal de Parkinson há cerca de oito anos.
8.2.4. nota piora dos tremores ao acordar
8.2.4.1. melhoram após ingerir os medicaamentos
9. EXAMES DE IMAGEM
9.1. ressonancia magnética
9.1.1. fratura
9.1.2. redução da altura de T12
9.1.3. compressão do saco dural
9.1.4. compressão medular à direita
9.1.5. abaulamento posterior
9.2. lesão blástica por processo secundário
9.3. lesão vertebral
9.3.1. microscopia
9.3.1.1. adenocarcinoma metastático
9.3.1.2. escasso estroma desmoplásico
9.3.1.3. áreas sólidas
9.3.2. macroscopia
9.3.2.1. 4 fragmentos teciduais cilíndricos
9.3.2.2. metástase óssea de adenocarcinoma primário prostático
9.3.2.3. descalcificação rápida e inclusão 4F/1C