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CHOQUE por Mind Map: CHOQUE

1. Hipoperfusão tecidual

2. Incapacidade do sist. circulatório em manter as demandas celulares de O2, devido oferta inadequada de O2 ou demanda tecidual aumentada de O2

3. Mecanismos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo

3.1. HIPOVOLÊMICO: redução do volume intravascular que diminui o DC

3.1.1. Hemorrágico: trauma, hemorragia varicosa e úlcera péptica

3.1.2. Não - hemorrágico: perda de fluidos que não é sangue, a diminuição do volume pela perda de sódio e água pode ser por perdas gastrintestinais, da pele e renal.

3.2. CARDIOGÊNICO: Patologias cardíacas e redução do DC

3.2.1. Cardiomiopatia: infarto do miocárdio; com > 40% do miocárdio do VE; infarto de qq tamanho se tiver isquemia extensa

3.2.2. Arritmias

3.2.3. Mecânica: insuficiência valvar aórtica ou mitral grave

3.3. DISTRIBUTIVO: vasodilatação periférica grave ou queda de rvs.

3.3.1. Choque séptico: terapia endovenosa de vasopressores e presença de aumento de lactato em parâmetros de choque.

3.3.2. Neurogênico: traumatismo cranioencefálico grave e lesão da medula espinha, se acima de T6

3.3.3. Anafilático: IgE, não IgE, não imunológicos- leva à degranulação de mastócitos e ou basófilos

3.3.4. Por cianeto e por CO: cianeto- possui O2 mas não consegue utilizá-lo; por CO- alta afinidade pela Hb dificulta a ligação do O2.

3.3.5. Endócrino: insuficiência adrenal por deficiência de mineralocorticoide

3.4. OBSTRUTIVO: causa extra cardíaca que leva a insuficiência cardíaca

3.4.1. Vascular pulmonar: insuficiência VD devido TEP ou HP grave

3.4.2. Mecânica: pneumotórax hipertensivo; tamponamento pericárdico; pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva

4. Fisiopatologia:difusão do O2 dos pulmões ao sangue; ligação do O2 à hg; transporte de O2 pelo DC para a periferia; difusão de O2 para a mitocôndria

4.1. Difusão do O2 dos pulmões ao sangue: depende da relação ventilação-perfusão; da concentração de O2 inspirado; membrana alvéolo-capilar; concentração de Hg e sua afinidade pelo O2.

4.2. Ligação de O2 à Hb: 1 molécula de Hb carrea 4 de O2, a afinidade da Hb pelo O2 aumenta a medida em que o complexo de Hb se satura, diminuição de temperarura, de CO2

4.3. Transporte de O2 pelo DC para a periferias: depende da quantidade presente no sangue e do DC.

4.4. Difusão de O2 para a mitocôndria: por difusão; mecanismos de controle da microcirculação local que controlam o fluxo total; tempo d trânsito e recrutamento capilar.

5. Fisiopatologia: Critério clínico- hipoperfusão tecidual

5.1. PA média; Débito urinário; nível de consciência; tempo de enchimento capilar; perfusão de pele/livedo; cianose de extremidade; lactato sérico; pH arterial, bicarbonato; Sat. mista de O2 venoso; pCO2 venosa mista; StO2.

5.2. Pode estar ausente também hipertensos. Adultos com quadro de choque: PA Sitólica < 90mmHg ou PA média < 70 mmHg com taquicardia.

5.2.1. Baixo índice cardíaco=Enchimento capilar: >2s, livedo e diminuição de temperatura. Mootting e pior prognóstico= tempo de enchimento capilar >3 s.

5.3. Janelas de perfusão tecidual que identificam os danos do choque:

5.3.1. Pele: fria e úmida, cianose, palidez, livedo, tempo de enchimento capilar prolongado, temperatura central- periférica > 7°C

5.3.2. Rim: débito urinário < 0,5 ml/Kg/h

5.3.3. SNC: torpor, desorientação e confusão

5.3.4. Além das janelas, é importante analisar os sistemas: respiratório; cardiovascular; hepático; hematológico

6. Diagnóstico

6.1. Hiperlactatecmia: normal= 1mmol/L ou 9mg/dL. Choque= >2mmol/L ou >18mg/dL

6.1.1. Aumento de lactato:em hipóxia ocorre o fornecimento de ATP por fontes não mitocondriais, aumento liberação de H+ e causa acidose, o lactato aumenta para evitar o acúmulo de piruvato e fornece glicólise, por isso é um bom marcador da acido. E situações não relacionadas à hipóxia tem a ver com disfunção hepática e uso de metformina e linezolida.

6.2. Presença de 4 ou mais critérios definem o choque: Aparência ruim; alteração do estado mental; hipotensão >30 minutos; FC>100 bpm; FR>20irpm; Débito urinário <0,5ml/Kg/h; lactato> 4mmol/L ou 32mg/dl; Excesso de bases< -4mEq/L

6.3. US point- of- care: avaliação de derrame pleural; tamanho e função dos VD e VD; variação respiratória da veia cava inferior, velocidade aórtica pela saída do VE, exame abdominal e torácico com avaliação da aórta e pneumotórax.

7. Tratamento

7.1. Otimização pré-carga: ressuscitação volêmica

7.1.1. Cristaloides: SF e ringer lactato, PlasmaLyte

7.1.2. Coloides: apenas 1/4 do volume administrado permanece intravascular

7.1.3. Albumina: evitar em caso de TCE

7.1.4. Amidos ("starches"): devem ser evitados

7.1.5. Hemocomponentes: hemácias, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado

7.1.6. Choque hemorrágico: Inicia-se com cristaloide até que os hemoderivados estejam na sala de emergência

7.1.7. Choque não hemorrágico: priorizar cristalóides

7.2. Otimização pós-carga: administração de vasopressores que pode ser junto com a administração do volume

7.2.1. Após, deve-se monitorar PA invasiva para monitorar a PA média e cateter venoso central para as drogas vasoconstritoras

7.2.2. Norepinefrina: droga de primeira escolha exceto choque anafilático que deve ser epinefrina

7.2.3. Dopamina: muito efeitos adversos, é reservada em casos de bradiarritmias instáveis

7.2.4. Vasopressina: choque distributivos, sua administração em dose baixa pode aumentar a PA . Em caso de choque séptico essa droga deve ser a de 2ª escolha, caso o pct esteja em uso de noradrenalina.

7.2.5. Vasodilatadores: PAS >90mmHg. Nitroglicerina- isquemia do miocárdio e IC descompensada. Nitroprussiato de sódio- mediada pelo óxido nítrico, não deve ser a 1ª de escolha em casos acima citados e deve ser evitado em gestantes, porém é preferido na maioria das emergências hipertensivas.

7.2.6. Suporte mecânico: balão intra-aórtico(BIA), não é recomendado em choque cardiogênico

7.3. Otimização do DC

7.3.1. Dobutamina: dose inicial de 2 mg/Kg/min. Possui efeitos limitados na PA, pode causar hipotensão inicialmente pelo efeito B2 adrenérgico. Em pct com PAS< 80mmHg deve-se ter cautela se administrado sem vasopressor

7.4. Otimização da oxigenação

7.4.1. Dispneia grave, hipoxemia, acidemia grave e persistente ou com rebaixamento do nível de consciência

7.5. Suporte transfusional

7.5.1. Manter a Hb acima de 7g/dL, a tranfusão deve ser feita se tiver abaixo disso. Para cardiopatas a Hb deve ser ficar acima de 8 a 8,5 g/dL.

7.6. Redução de VO2

7.6.1. Redução do consumo periférico de O2: evitar hipertermia; controlar a dor; reduzir ansiedade; reduzir trabalho respiratório