1. IGNAZ SEMMELWEIS
1.1. HIGIENE DAS MÃOS
1.1.1. Redução da taxa de mortalidade ao lavar as mãos antes de realizar qualquer exame.
1.1.2. Redução das infecções cruzadas
1.2. Ordenou que todos lavassem as mãos com uma solução de cal clorado antes de realizar qualquer exame e observou, em poucos meses, a taxa de mortes cair drasticamente
1.3. ‘Partículas cadavéricas’ que, aderidas às mãos dos médicos, estariam contaminando as pacientes
2. ERNEST AMORY CODMAN
2.1. ERROS NAS CIRURGIAS
2.1.1. Programa de Padronização Hospitalar (PPH) Preenchimento do prontuário, história e exames do cliente, condições de alta, recursos diagnósticos e terapêuticos, exames laboratoriais e raio-x.
3. AVEDIS DONABEDIAN
3.1. QUALIDADE EM SAÚDE
3.1.1. Criou os 7 pilares da qualidade na saúde
3.1.1.1. Eficácia
3.1.1.2. Efetividade
3.1.1.3. Eficiência
3.1.1.4. Otimização
3.1.1.5. Aceitabilidade
3.1.1.6. Legitimidade
3.1.1.7. Equidade
3.1.2. Seus pilares provocou grandes mudanças na área da saúde aumentando a preocupação com a melhora dos paciente, encorajando muitos profissionais da saúde a pensar sobre as práticas dos seus setores e melhorar na sua prestação de serviços.
4. JAMES REASON
4.1. ERRO HUMANO
4.1.1. É uma analise teórica sobre o tema da criação de instrumentos para manejo do ato inseguro, como aplicação pratica dos seus achados.
4.1.2. Foi definido que esse termo só poderia ser aplicado as ações em que o individuo tem a intenção de realizar a tarefa em contento.
4.1.3. O tipo de erro depende de duas falhas
4.1.3.1. Falha na execução da tarefa (lapsos ou deslizes)
4.1.3.2. Falha no planejamento (engano)
4.1.4. Parte do pressuposto de que é impossível eliminar falhas humanas e técnicas
4.2. TEORIA DO QUEIJO SUÍÇO
4.2.1. Riscos X Danos nas fases de um processo assistencial.
4.2.2. Sistemas amplamente complexos constroem barreiras para impedir que erros aconteçam. contudo mesmo havendo essa barreira há falhas tanto organizacionais quanto de infraestrutura que podem ocorrer nos ambientes de saúde, representadas por pontos fracos que podem levar a um incidente.
5. CONCEITOS IMPORTANTES
5.1. INCIDENTE: eventos ou circunstâncias que podem resultar, ou resultaram, em dano desnecessário ao paciente
5.1.1. TIPOS DE INCIDENTE
5.1.1.1. Eventos com dano
5.1.1.1.1. Incidente que resultou em dano.
5.1.1.2. Near miss
5.1.1.2.1. Incidente que não atinge o paciente.
5.1.1.3. Eventos adversos
5.1.1.3.1. Danos não intencionais decorrentes da assistência e não relacionadas à evolução natural da doença de base.
5.1.1.4. Circunstância comunicável
5.1.1.4.1. Potencial significativo para o dano.
5.1.1.5. Eventos sem dano
5.1.1.5.1. Evento ocorrido, porém sem dano.
5.2. ERRO: falha para realizar uma ação planejada de forma como deveria ocorrer ou a realização incorreta de um plano.
5.3. VIOLAÇÃO: desvio deliberado a partir de um procedimento
6. FLORENCE NIGHTINGALE
6.1. GUERRA DA CRIMÉIA
6.1.1. Método de coleta de dados, registros, de arquivamento, medidas higiênicas que resultaram na redução da mortalidade dos clientes.
7. METAS DE SEGURANÇA
7.1. 1º Identificação correta do paciente.
7.2. 2º Melhor comunicação entre profissionais da saúde.
7.3. 3º melhor segurança dos medicamentos.
7.4. 4º Garantia do local correto, procedimento correto e cirurgia no paciente correto.
7.5. 5º Redução do risco de infecção associado ao cuidado.
7.6. 6º Redução do risco de danos aos pacientes resultante de quedas.
8. SEGURANÇA DO PACIENTE
8.1. O avanço da segurança do paciente exige uma mudança abrangente das intervenções reativas e pontuais para uma abordagem global de sistemas de segurança.
8.2. Oito recomendações para obter segurança total de sistemas.
8.2.1. 1. Garantir que os líderes estabeleçam e mantenham uma cultura de segurança.
8.2.2. 2. Criar supervisão centralizada e coordenada da segurança do paciente.
8.2.3. 3. Criar um conjunto comum de métricas de segurança que reflitam resultados significativos.
8.2.4. 4. Aumentar o financiamento de pesquisa em segurança do paciente e na ciência da implementação.
8.2.5. 5. Abordar a segurança em todo o universo da assistência à saúde.
8.2.6. 6. Apoiar a mão de obra de assistência à saúde.
8.2.7. 7. Associar-se a pacientes e famílias para promover uma assistência mais segura.
8.2.8. 8. Garantir que a tecnologia seja segura e otimizada para aumentar a segurança do paciente.
8.3. Redução de riscos e de danos desnecessários associados a assistência em saúde até um mínimo aceitável.
9. LUCIAN LEAPE
9.1. "ERR IS HUMAN"
9.1.1. Relatório divulgado no Institute of Medicine (IOM)
9.1.1.1. Baseado em pesquisas de avaliação da incidência de eventos adversos (EAs) em revisões retrospectivas de prontuários.
9.1.1.2. Evento adverso foi definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolongou o tempo de permanência do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta.
9.1.1.3. Motivou as pessoas a ver com seriedade os danos causados pela assistência médica – danos que muitos na assistência médica têm visto tradicionalmente como inevitáveis
9.1.2. Segundo Lucian Leape, os eventos adversos não são causados por más pessoas, mas por sistemas que foram mal desenhados e produzem resultados ruins.