1. Fisiologia Renal para Líquidos e Eletrólitos
1.1. Introdução
1.1.1. Raciocínio Base
1.1.1.1. O Sistema Renal filtra o VLEC na média de 12 x/dia *O VLEC representa ~16-20% do Plasma Sanguíneo
1.1.1.1.1. Função Renal nesse contexto
1.1.1.1.2. Impacto
1.1.1.1.3. Resultado
1.1.1.2. Curiosidade!
1.1.1.2.1. Os 2 rins juntos produzem cerca de 120 mL de Ultrafiltrado/min. Mas apenas 1 ml Urina/min! *Ou seja, +99% do Ultrafiltrado Glomerular é reabsorvido, e isso exige um alto custo energético.
1.1.1.2.2. Resulta que os Rins consomem 7% do aporte total necessário de oxigênio do corpo. *Mas só representam 0,5% da massa corporal!
1.1.2. Pontos Importantes!
1.1.2.1. Há certas doenças que podem interferir na fisiologia renal
1.1.2.1.1. Exemplos
1.1.2.1.2. Obs.: O uso de fármacos, principalmente os Diuréticos, passa a ser necessário neste contexto. *Buscando correção do volume de líquidos e/ou níveis de eletrólitos!
1.1.2.2. A Fisiologia em torno da Osmose é essencial nesse contexto, principalmente em termos de: .Mecanismos de Homeostase .Sistema Vasopressina (ADH) *Ou seja, regulação da entrada e saída da água como soluto, principalmente em termos Renais.
1.1.2.2.1. Obs.: Instabilidades na Homeostase Osmótica podem ser fatais, dependendo do grau. *Oque pode ocorrer por Doenças Genéticas, Adquiridas e/ou Uso de certos Fármacos. (Como os Diuréticos em doses inadequadas!)
1.2. Anatomia&Fisiologia Renal
1.2.1. Perspectiva Anatômica
1.2.1.1. Raciocínio Base
1.2.1.1.1. A unidade básica renal é o Néfron. *Cada rim humano tem em torno de 1 milhão de néfrons!
1.2.1.1.2. Diferenças estruturais ao longo do Néfron o dividem em 5 estruturas gerais. *Cada uma com diferentes impactos fisiológicos
1.2.1.1.3. Obs.: O Néfron pode ser Justaglomerular ou Cortical dependendo da sua posição em relação ao Córtex e Médula Renais!
1.2.1.2. Néfron
1.2.1.2.1. Corpúsculo Renal *Ou de Malpighi
1.2.1.2.2. Túbulo Contorcido Proximal (TCP)
1.2.1.2.3. Alça de Henle (AH)
1.2.1.2.4. Mácula Densa (MD)
1.2.1.2.5. Túbulo Contorcido Distal (TCD)
1.2.1.2.6. Túbulo/Ducto Coletor (DC)
1.2.2. Perspectiva Fisiológica
1.2.2.1. Mecanismos de Transporte Gerais *Para o Epitélio Renal!
1.2.2.1.1. Contexto
1.2.2.1.2. Modelo geral para o Transporte Tubular Renal
1.2.2.2. Secreção de Ácidos e Bases Orgânicas
1.2.2.2.1. Contexto
1.2.2.2.2. Definição
1.2.2.2.3. Funcionamento
1.2.2.3. Processos Renais para Ânions e Cátions mais Impactantes
1.2.2.3.1. Cl
1.2.2.3.2. K
1.2.2.3.3. Ca
1.2.2.3.4. Pi
1.2.2.3.5. HCO3 e H
1.2.3. Homeostasia da água & Sistema Vasopressina/ADH
1.2.3.1. Fisiologia da Vasopressina/ADH
1.2.3.1.1. Introdução
1.2.3.1.2. Anatomia do Sistema Vasopressina/ADH
1.2.3.1.3. Síntese da Vasopressina/ADH
1.2.3.1.4. Regulação da Secreção de Vasopressina/ADH
1.2.3.1.5. Receptores do ADH
1.2.3.1.6. Ações Renais do ADH
1.2.3.1.7. Interações Farmacológicas com o ADH (Em termos antidiurese)
1.2.3.1.8. Ações Não-Renais do ADH
1.2.3.2. Agonistas para o Receptor de ADH
1.2.3.2.1. Contexto
1.2.3.2.2. Agonistas
1.2.3.2.3. Observações
1.2.3.3. Doenças que afetam o sistema da vasopressina
1.2.3.3.1. Diabetes Insípidus (DI)
1.2.3.3.2. DI central
1.2.3.3.3. DI nefrogênico
1.2.3.3.4. Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético
1.2.3.3.5. Outros estados de retenção de água
1.2.3.4. Uso clínico de agonistas da vasopressina
1.2.3.4.1. Contexto
1.2.3.4.2. Conteúdo
1.2.3.5. Uso clínico de antagonistas da vasopressina
1.2.3.5.1. Usos terapêuticos
1.2.3.5.2. ADME
1.2.3.5.3. Toxicidade, efeitos adversos, contraindicações, interações medicamentosas
2. Farmacologia
2.1. Diuréticos
2.1.1. Introdução
2.1.1.1. Contexto
2.1.1.1.1. Inicialmente, o manejo da HAS gira em torno do controle do Sódio; Primordialmente, o controle começa pela alimentação; Porém, o controle alimentar por si só não costuma resultar em total controle da HAS.
2.1.1.1.2. Observações
2.1.1.2. Princípios da Ação dos Diuréticos
2.1.1.2.1. Contexto Geral
2.1.1.2.2. Mecanismo Geral
2.1.1.2.3. Imagens
2.1.1.3. Um pouco mais sobre a: - Hidroclorotiazida!
2.1.1.3.1. Pode abrir os canais de K ativados por Ca. Oque pode hiperpolarizar células do músculo liso vascular, levando ao fechamento dos canais de Ca tipo L, além de uma menor probabilidade de abertura destes. Resultado: Vasoconstrição reduzida pela redução da entrada de Ca.
2.1.1.3.2. A relevância desses achados, abundantemente avaliados in vitro, para os efeitos anti-hipertensivos observados dos Tiazídicos é especulativo.
2.1.2. Terapêutica Geral
2.1.2.1. Contexto
2.1.2.1.1. Diuréticos são tratamento inicial para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), também sendo comum seu uso no manejo de Edemas (quadros com retenção anormal de líquidos.
2.1.2.1.2. Dependendo do caso e particularidades fisiológicas, pode ser mais adequado o uso de outra classe.
2.1.2.2. Uso Clínico dos Diuréticos
2.1.2.2.1. Mecanismo e local de ação dos diuréticos: . Conhecer estes 2 pontos dos diuréticos esclarece os aspectos clínicos da farmacologia destes fármacos!
2.1.2.2.2. Inter-relações entre: . Função Renal . Aporte de Na . Homeostasia da Água . Distribuição do VLEC . PAM (Pressão Arterial Média)
2.1.2.2.3. "Algoritmo de Brater" para Terapia Diurética de: . Insuficiência Renal Crônica . Síndrome Nefrótica . ICC . Cirrose
2.1.2.2.4. Resistência aos Diuréticos
2.1.2.3. Obs's:
2.1.2.3.1. .
2.1.2.3.2. É importante monitorar níveis de eletrólitos com uso de diuréticos.
2.1.3. Dinâmica Geral:
2.1.3.1. Ações
2.1.3.1.1. No geral:
2.1.3.1.2. Inicialmente:
2.1.3.1.3. Com o uso mais prolongado:
2.1.3.1.4. Obs's:
2.1.3.2. Obs.:
2.1.3.2.1. Há uma grande faixa de variação para diferentes Diuréticos.
2.1.3.2.2. A secreção de Na pode variar de >2% para <20% de acordo tipo de Diurético usado.
2.1.3.2.3. Ex's:
2.1.4. Colaterais&Adversos Gerais
2.1.4.1. +Comuns
2.1.4.1.1. Depleção de K / Hipopotassemia
2.1.4.1.2. Tiazídicos têm atividade de Inibição da Anidrase Carbônica residual!
2.1.4.2. +Raros
2.1.4.2.1. Disfunção Erétil
2.1.4.2.2. Indução de Gota
2.1.4.2.3. Rápida Hiponatremia
2.1.4.2.4. Hipercalcemia
2.1.4.3. Obs.:
2.1.4.3.1. A ocorrência de qualquer um desses efeitos adversos é motivo para considerar abordagens alternativas à terapia
2.1.5. Correlações Gerais
2.1.5.1. Na, K e Ca parecem ser os eletrolitos chave, mais impactados, no uso de diuréticos.
2.1.5.1.1. Precisando muitas vezes de monitorização, no geral, além do próprio Vol.Urina em si.
2.1.5.2. Interações Medicamentosas
2.1.5.2.1. Pelos vastos e diversos efeitos potencializadores entre antihipertensivos, associações são comuns, mas delas resultam várias interações!
2.1.5.2.2. Exemplos +Comuns
2.1.5.2.3. Exemplo +Raro
2.1.5.3. Precauções
2.1.5.3.1. Diuréticos podem atravessar a Barreira Placentária.
2.1.5.3.2. Não há nenhum efeito adverso direto sobre o feto.
2.1.5.3.3. Porém:
2.1.5.3.4. Possível Impacto:
2.1.6. Classes
2.1.6.1. Diuréticos Tiazídicos e Correlatos
2.1.6.1.1. Terapêutica
2.1.6.1.2. Dinâmica
2.1.6.1.3. Cinética
2.1.6.1.4. Toxicidade&Correlações
2.1.6.1.5. Informações complementares mais específicas:
2.1.6.2. Diuréticos de Alça ou Potentes
2.1.6.2.1. Terapêutica Clínica
2.1.6.2.2. Dinâmica
2.1.6.2.3. Cinética
2.1.6.2.4. Toxicidade&Correlações
2.1.6.3. Diuréticos Poupados de K
2.1.6.3.1. Terapêutica Clínica Geral
2.1.6.3.2. Dinâmica Geral
2.1.6.3.3. Dividem-se em 2 tipos de fármacos
2.1.6.3.4. Resumão geral!
2.1.6.4. Inibidores da Anidrase Carbônica
2.1.6.4.1. Terapêutica
2.1.6.4.2. Dinâmica
2.1.6.4.3. ADME
2.1.6.4.4. Adversos&Correlações
2.1.6.4.5. Análise de medicamento: Acetazolamida!
2.1.6.5. Diuréticos Osmóticos
2.1.6.5.1. Terapêutica
2.1.6.5.2. Dinâmica
2.1.6.5.3. ADME
2.1.6.5.4. Adversos&Colaterais&Correlações
2.1.6.6. Inibidores dos Canais de Cátions Não Específicos: Peptídeos Natriuréticos (NP)
2.1.6.6.1. Introdução
2.1.6.6.2. Dinâmica
2.1.6.6.3. ADME
2.1.6.6.4. Usos terapêuticos
2.1.6.6.5. Toxicidade&Correlações
2.1.6.7. Antagonistas dos Receptores de Adenosina
2.1.6.7.1. Existem quatro subtipos de receptores de adenosina (A1, A2A, A28 e A3)
2.1.6.7.2. O receptor A1 é expresso no túbulo proximal e estimula a reabsorção de Na.
2.1.6.7.3. O pamabrom é um diurético leve que consiste em uma mistura um para um de 8-bromoteofüina e 2-amino-2-metil-l-propanol.
2.2. Bloqueadores dos Adrenoceptores
2.2.1. Beta
2.2.1.1. Terapêutica
2.2.1.1.1. Usos clínicos:
2.2.1.1.2. Os Bloq.Beta.Adr. diferem na atividade simpaticomimética intrínseca (ASI), nos:
2.2.1.1.3. Curiosidade:
2.2.1.1.4. Devem ser administrados cautelosamente em pacientes hipertensos que também têm asma.
2.2.1.1.5. Pelo efeito foco no Déb.Card.:
2.2.1.2. Dinâmica
2.2.1.2.1. Ação:
2.2.1.2.2. Mecanismo:
2.2.1.3. Cinética
2.2.1.3.1. Ativos por via oral para o tratamento da hipertensão.
2.2.1.3.2. O propranolol sofre biotransformação de primeira passagem extensa e altamente variável.
2.2.1.3.3. Podem, como um todo, demorar várias semanas até desenvolverem pleno efeito.
2.2.1.3.4. Esmolol, metoprolol e propranolol estão disponíveis em formulação intravenosa (IV).
2.2.1.4. Toxicidade&Correlações
2.2.1.4.1. Efeitos comuns
2.2.1.4.2. Adversos mais raros:
2.2.1.4.3. Correlações:
2.2.1.5. Fármacos Representantes
2.2.1.5.1. -Propranolol (Protótipo da Série) (Beta-Antagonista Não Seletivo)
2.2.1.5.2. -Nadolol -Timolol (Beta-Antagonistas Não Seletivos)
2.2.1.5.3. -Acebutolol -Atenolol -Betaxolol -Bisoprolol -Esmolol -Metoprolol -Nebivolol (Beta1-Antagonistas Seletivos}
2.2.1.5.4. -Acebutolol -Pindolol (Antagonistas com Atividade Agonista Parcial)
2.2.2. Alfa
2.2.2.1. Terapêutica
2.2.2.1.1. 1.
2.2.2.1.2. Obs.:
2.2.2.1.3. 2.
2.2.2.1.4. 3.
2.2.2.2. Dinâmica
2.2.2.2.1. Bloq competitivo de Alfa1-adrenoceptores.
2.2.2.3. Cinética
2.2.2.3.1. Muito variável entre as diferentes medicações, sendo trabalhada de forma mais individual nos tópicos subsequentes.
2.2.2.4. Reações Adversas
2.2.2.4.1. Frequentes em inicio de tratam.:
2.2.2.4.2. Obs:
2.2.2.5. Obs's Correlatas
2.2.2.5.1. Outros α1-bloqueadores, com maior seletividade para o músculo da próstata, são usados no tratamento para hiperplasia prostática benigna (HPB).
2.2.2.5.2. 3 classes de fármacos são usados para tratar a HPB:
2.2.2.6. Fármacos Representantes
2.2.2.6.1. ***Prazosina, terazosina, doxazosina, tansulosina e alfuzosina
2.2.2.6.2. **Fenoxibenzamina
2.2.2.6.3. **Fentolamina
2.2.2.6.4. *Ioimbina
2.2.3. Extra
2.2.3.1. Fármacos que afetam na Liberação/Captação de Neurotransmissores
2.2.3.1.1. Contexto:
2.2.3.1.2. Obs.:
2.2.3.1.3. Reserpina
2.2.3.2. Complemento do Livro Farmacologia Ilustrada
2.2.4. Alfa e Beta
2.2.4.1. -Labetalol -Carvedilol (Antagonistas de Adrenoceptores Alfa e Beta)
2.2.4.1.1. Introdução
2.2.4.1.2. Terapêutica
2.2.4.1.3. Dinâmica
2.2.4.1.4. Adversos +Comuns:
2.3. IECA
2.3.1. Terapêutica
2.3.1.1. Introdução
2.3.1.1.1. Fármacos representantes
2.3.1.1.2. Tratamento de 1a escolha para uma grande variedade de indicações, como:
2.3.1.2. Usos Clínicos
2.3.1.2.1. 1.
2.3.1.2.2. 2.
2.3.2. Dinâmica
2.3.2.1. Mecanismo de ação:
2.3.2.1.1. Diminuem a Pr.Art. ao reduzir a Res.Vasc.Per.
2.3.2.1.2. Obs.:
2.3.2.2. 1.
2.3.2.2.1. Bloqueiam a ECA, enzima que hidrolisa a Angiotensina I
2.3.2.2.2. Resultado:
2.3.2.2.3. Obs's.:
2.3.2.3. 2.
2.3.2.3.1. Reduzindo A2 tbm implica dim. a Secr.Aldosterona.
2.3.2.3.2. Resultado:
2.3.3. Cinética
2.3.3.1. Tds são biodisponíveis por via oral como fármaco ou pró-fármaco.
2.3.3.2. Tds são convertidos em metabólito ativo no fígado.
2.3.3.2.1. Exceção:
2.3.3.2.2. Por isso estes dois podem ser preferidos para pacientes com grave Insuf.Hepát.
2.3.3.3. Fosinopril é o único IECA que não é eliminado primariamente pelos rins e não requer ajuste de dosagem em pacientes com insuficiência renal
2.3.3.4. 1.
2.3.3.4.1. Tds são eliminados princ. pelos rins
2.3.3.4.2. Exceção:
2.3.3.4.3. Obs.:
2.3.3.5. Enalaprilato é o único fármaco desta classe disponível para uso IV.
2.3.4. Ef's Adv's
2.3.4.1. +Comuns
2.3.4.1.1. + Importantes:
2.3.4.1.2. Outros:
2.3.4.2. +Raro
2.3.4.2.1. Angioedema
2.3.5. Obs's
2.3.5.1. Todos os IECAs (em doses equivalentes) são igualmente eficazes para HAS.
2.3.5.2. Nvs de creatinina no soro devem ser monitorados
2.3.5.2.1. Particularmente importante para pacientes com doença renal subjacente
2.3.5.2.2. Um aumento da creatinina sérica de até 30% acima da linha basal é aceitável
2.3.5.3. Os IECAs podem induzir malformações fetais e não devem ser usados em gestantes
2.4. Inib.'s da Renina
2.4.1. Terapêutica Clínica
2.4.1.1. Fármaco Representante
2.4.1.1.1. Alisquireno
2.4.1.2. Ele reduz a pressão arterial com eficácia similar à dos BRAs, IECAs e tiazídicos
2.4.1.3. Não deve ser usado rotineiramente associado com IECA ou BRA
2.4.2. Farmacodinâmica
2.4.2.1. Inibe diretamente a renina e, assim, atua mais precocemente no sistema renina-angiotensina-aldosterona do que os IECAs ou os BRAs.
2.4.3. Farmacocinética
2.4.3.1. O aliquireno é biotransformado pela CYP3A4 e é sujeito a interações medicamentosas nesse sentido.
2.4.4. Reações Adversas
2.4.4.1. O alisquireno pode causar diarreia, especialmente em doses altas, e pode causar também tosse e angioedema, mas possivelmente menos do que com IECAs.
2.4.5. Obs's Correlatas
2.4.5.1. Como os IECAs e os BRAs, o alisquireno é contraindicado durante a gestação
2.5. BRA2
2.5.1. Introdução
2.5.1.1. 1.
2.5.1.1.1. Os BRAs são compostos ativos por via oral que são antagonistas competitivos do receptor de angiotensina II tipo 1
2.5.1.1.2. Têm a vantagem teórica de bloqueio mais completo da ação da angiotensina II.
2.5.1.2. Obs's.:
2.5.1.2.1. Os BRAs não afetam os níveis de bradicinina.
2.5.1.2.2. Apesar dos BRAs terem ações semelhantes às dos IECAs, eles não são idênticos terapeuticamente.
2.5.2. Terapêutica
2.5.2.1. Fármacos representantes
2.5.2.1.1. Losartana
2.5.2.1.2. Irbesatana
2.5.2.2. São alternativas ao uso dos IECA's.
2.5.2.2.1. Visto que não aumentam os níveis de bradicinina.
2.5.2.3. Bloqueiam Rec.'s p/ A1
2.5.2.3.1. Oque dim. a A2
2.5.2.4. Pdm ser usados como fármacos de 1a escolha para HAS.
2.5.2.4.1. Princ. para pacientes com quadros de:
2.5.2.5. Não devem ser associados com IECA, pois:
2.5.2.5.1. Ambos possuem ação e Ef's Adv's similares
2.5.2.5.2. Portanto, agem na mesma lógica, não fazendo sentido associa-los.
2.5.3. Dinâmica
2.5.3.1. Efeitos farmacológicos são similares aos dos IECAs
2.5.3.2. Ações:
2.5.3.2.1. Dilatação arteriolar e venosa
2.5.3.2.2. Bloqueio da secreção de aldosterona
2.5.3.3. Resultado:
2.5.3.3.1. Redução da Pr.Art. e dim. da retenção de sal e água
2.5.4. Cinética
2.5.4.1. 1.
2.5.4.1.1. Todos os BRAs são ativos por via oral e dosificados uma vez ao dia.
2.5.4.1.2. Exceção:
2.5.4.2. Possuem alta LPP
2.5.4.3. 2.
2.5.4.3.1. Apresentam grande volume de distribuição.
2.5.4.3.2. Exceção:
2.5.4.4. 3.
2.5.4.4.1. A losartana, o primeiro membro aprovado da classe, difere dos demais, pois sofre extensa biotransformação de primeira passagem pelo fígado, incluindo a conversão em seu metabólito ativo.
2.5.4.4.2. Os demais fármacos apresentam metabólitos inativos.
2.5.5. Reações Adversas
2.5.5.1. Semelhantes aos dos IECAs
2.5.5.1.1. Mas com risco de tosse e angioedema bem menor pela questão da bradicinina
2.5.5.1.2. Contraindicados da mesma forma (IECAs e BRAs) para a gestação
2.5.6. Obs's Correlatas
2.5.6.1. São teratogênicos e não devem ser usados em gestantes.
2.5.6.2. Ações sobre o sistema cardiovascular
2.5.6.2.1. Embora os BRAs tenham mecanismo de ação distinto dos IECAs, suas ações na pré e pós-carga são similares.
2.5.6.2.2. Seu uso na IC é principalmente como substituto dos IECAs, em pacientes com tosse intensa ou angiedema que possa ser devido ao nível elevado de bradicinina.
2.6. BCCa
2.6.1. Terapêutica Clínica
2.6.1.1. Introdução:
2.6.1.1.1. Uso recomendado para hipertensos com diabetes ou angina.
2.6.1.1.2. Obs.:
2.6.1.2. Classes
2.6.1.2.1. Difenilalquilaminas
2.6.1.2.2. Benzotiazepínico
2.6.1.2.3. Di-hidropiridinas
2.6.1.3. Obs's.:
2.6.1.3.1. No tratamento da hipertensão, os BCCs podem ser usados como tratamento inicial ou adicional
2.6.1.3.2. 1.
2.6.1.3.3. 2.
2.6.2. Dinâmica
2.6.2.1. Lógica Fisiológica:
2.6.2.1.1. A concentração intracelular de cálcio tem um papel importante na manutenção do tônus da musculatura lisa e na contração do miocárdio
2.6.2.1.2. O cálcio entra nas células musculares através de canais de cálcio voltagem-sensíveis
2.6.2.1.3. Isso dispara a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático e da mitocôndria, aumentando adicionalmente o nível de cálcio citosólico
2.6.2.2. Lógica Farmacológica:
2.6.2.2.1. Os antagonistas de canais de cálcio bloqueiam a entrada de cálcio por se ligarem aos canais de cálcio do tipo L no coração e nos músculos lisos dos vasos coronarianos e arteriolares periféricos
2.6.2.2.2. Isso causa o relaxamento do músculo liso vascular, dilatando principalmente as arteríolas.
2.6.3. Cinética
2.6.3.1. Maioria com meia-vida curta (3-8 horas ~ p/ 1 dose)
2.6.3.2. Preparações de liberação sustentada estão disponíveis e permitem dosificação única por dia
2.6.3.3. O anlodipino tem meia-vida muito longa e não requer formulação de liberação estendida
2.6.4. Toxicidade
2.6.4.1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau e constipação são efeitos adversos dose-dependentes do verapamil
2.6.4.2. Verapamil e diltiazem devem ser evitados em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou com bloqueio atrioventricular, devido aos efeitos inotrópicos (força de contração do músculo cardíaco) e dromotrópicos (velocidade de condução) negativos.
2.6.4.3. Tontura, cefaleia e sensação de fadiga causada pela redução da pressão arterial ocorrem mais frequentemente com di-hidropiridinas
2.6.4.4. Edema periférico é outro efeito adverso comumente registrado desta classe
2.6.4.5. Nifedipina e outras di-hidropiridinas podem causar hiperplasia gengival
2.6.4.5.1. Relac. com baixa da adesao para os casos assim
2.7. Adrenérgicos de ação central
2.7.1. Clonidina
2.7.1.1. Terapêutica
2.7.1.1.1. Uso para HAS não responsiva para adm de 2+ fármacos.
2.7.1.1.2. Obs.:
2.7.1.2. Dinâmica
2.7.1.2.1. Agonista Alfa2-adrenérgico.
2.7.1.2.2. Ação central:
2.7.1.2.3. Resultado:
2.7.1.3. Cinética
2.7.1.3.1. Boa abs oral
2.7.1.3.2. Excreção é renal
2.7.1.4. Reações Adversas
2.7.1.4.1. + Comuns =
2.7.1.4.2. Obs.:
2.7.1.5. Obs's Correlatas
2.7.1.5.1. Disponível como adesivo transcutâneo.
2.7.2. Metildopa
2.7.2.1. Terapêutica
2.7.2.1.1. Uso limitado pelos ef's adv's e doses diárias múltiplas
2.7.2.1.2. Uso principal em HAS na gestação
2.7.2.2. Dinâmica
2.7.2.2.1. É um agonista alfa-adrenérgico seletivo para alfa2.
2.7.2.2.2. No SNC é convertido em:
2.7.2.2.3. Resultado:
2.7.2.3. Reações Adversas mais comuns:
2.7.2.3.1. Sedação
2.7.2.3.2. Sonolência
2.7.3. a
2.8. Vasodilatadores
2.8.1. Terapêutica
2.8.1.1. Fármacos Representantes
2.8.1.1.1. Hidralazina
2.8.1.1.2. Minoxidil
2.8.1.2. Não são escolha primária para HAS
2.8.1.3. Efeitos de maior impacto clínico:
2.8.1.3.1. Geram:
2.8.1.3.2. 1.
2.8.2. Dinâmica
2.8.2.1. Relaxam músculos lisos de ação direta
2.8.2.2. Resultado:
2.8.2.2.1. Produzem relaxamento do músculo liso vascular, primariamente em artérias e arteríolas
2.8.2.2.2. O que leva a dimniuição da RVP
2.8.3. Toxicidade
2.8.3.1. Para Hidralazina (+ Comuns)
2.8.3.1.1. Cefaleia
2.8.3.1.2. Taquicardia
2.8.3.1.3. Náusea
2.8.3.1.4. Sudoração
2.8.3.1.5. Arritmia
2.8.3.1.6. Precipitação de Angina
2.8.3.1.7. Obs:
2.8.3.2. Para Minoxidil
2.8.3.2.1. Hipertricose
2.8.3.2.2. Usado topicamente para tratar calvície padrão
2.8.3.3. + Raras
2.8.3.3.1. Angina pectoris
2.8.3.3.2. Infarto do miocárdio
2.8.3.3.3. Insuficiência cardíaca
2.8.3.3.4. Obs.:
2.8.4. Correlação:
2.8.4.1. Hidralazina é aceita para HAS induzida na gestação.
3. Bases do Tratamento Antihipertensivo
3.1. Príncipios
3.1.1. A Pr.Art. é o produto do DC e da RVP *Antihipertensivos, portanto, reduzem a Pr.Art. ao agir no DC e/ou na RVP
3.1.1.1. Ações no DC
3.1.1.1.1. Inibição da Contratilidade do Miocárdio *Por estímulos que modulam a musculatura lisa cardíaca!
3.1.1.1.2. Redução da Pressão de Enchimento do Ventrículo *Isso por efeitos renais de forma a afetar o tônus venoso ou o volume sanguíneo!
3.1.1.2. Ações na RVP
3.1.1.2.1. Relaxamento na musculatura lisa dos vasos *Ou seja, Vasodilatação em um contexto muscular!
3.1.1.2.2. Modulação dos sistemas que regulam a constrição dos vasos *Como por exemplo, os SNS e SRA
3.1.1.2.3. Exemplo
3.1.2. Príncipios VERSAO INSTA
3.1.2.1. A Pr.Art. é o produto do DC e da RVP *Antihipertensivos, portanto, reduzem a Pr.Art. ao agir no DC e/ou na RVP
3.1.2.1.1. Ações no Débito Cardíaco
3.1.2.1.2. Ações na Resistência Vascular Periférica
3.1.2.2. Legenda: -Pr.Art. = Pressão Arterial -DC = Débito Cardíaco -RVP = Resistência Vascular Periférica -SNS = Sistema Nervoso Somático -SRA = Sistema Renina-Angiotensina
3.2. Tipos de Terapia
3.2.1. Não Farmacológica
3.2.1.1. Princípio
3.2.1.1.1. Dar estímulos fisiológicos positivos para levar o corpo a adaptações construtivas, como a melhora cardiovascular por aeróbico, e a otimização da dinâmica renal pelo controle do Sódio na dieta, entre muitas outras aplicações... Vale Lembrar! Tais práticas carregam benefícios para a vida e não só para contrapor quadros hipertensivos!
3.2.1.2. Definição
3.2.1.2.1. Mudanças de Estilo de Vida! *É uma parte essencial do tratamento para todos os pacientes com hipertensão!
3.2.2. Farmacológica
3.2.2.1. Definição
3.2.2.1.1. Trata-se do uso de medicamentos dos mais variados para o controle dos possíveis quadros de hipertensão *Para HAS, a maioria dos pacientes precisa fazer uso de medicamentos para controle adequado da pressão arterial!
3.2.2.2. Observação
3.2.2.2.1. As metas pressóricas para a terapia farmacológica ainda parecem ser controversas! *Há alguma divergência nas diretrizes atuais das sociedades cardiovasculares
3.2.2.2.2. Resultado
3.3. Observações
3.3.1. Anti-hipertensivos podem ser classificados de acordo com os locais de seus mecanismos de ação
3.3.1.1. Consequências hemodinâmicas no uso crônico de Antihipertensivos são dos principais motivos da comum polimedicação nos quadros moderados à avançados *De 2+ medicamentos, visando sempre potenciais efeitos complementares
3.3.1.2. Observação
3.3.1.2.1. A associção de fármacos de diferentes classes é uma estratégia para, além de otimizar um melhor controle da Pr.Art.. buscar uma redução dos efeitos adversos relacionados à dose e ação farmacológicas
3.3.2. Importante lembrar que o uso de Antihipertensivos tende a ter diferentes respostas para diferentes pacientes
3.3.2.1. Exemplo
3.3.2.1.1. Para alguns antihipertensivos, 2/3 dos pacientes têm resposta clínica significativa e 1/3 não responde adequadamente
3.3.2.2. Possível razão
3.3.2.2.1. Origem Racial e a Idade podem influenciar na resposta a uma determinada classe de fármacos *Não seria um determinante máximo, mas teria algum impacto, sempre variando de pessoa à pessoa
4. Introdução
4.1. Príncipios gerais
4.1.1. Definição
4.1.1.1. Hipertensão é a Doença Cardiovascular mais comum! Caracterizada por Pr.Art. regularmente igual ou acima de 140/90 mmHg* *Que é uma medida indicativa média para significativo risco cardiovascular relacionado a hipertensão, exigindo atenção médica!
4.1.1.1.1. Observações
4.1.2. Objetivo do Tratamento Antihipertensivo: - Reduzir a morbidade e mortalidade Cardiovascular e Renal Intervenções Possíveis: -Não farmacológicas (Como Dieta!) -Farmacológica (Fármacos!)
4.1.2.1. Resultado esperado: - Diminuir a Morbidade e Mortalidade para doenças cardiovasculares Impacto = Redução de risco para: .AVC .Insuficiência Cardíaca .DAC .IAM (Pode ser menos significativa) (No geral, o controle da Pressão Arterial sempre tem impacto significativo)
4.1.3. Pressão Arterial alta leva à: - Hipertrofia do ventrículo esquerdo - Alterações na musculatura dos vasos
4.1.3.1. Consequências
4.1.3.1.1. Importante fator de risco para DAC e suas complicações* *Ex.: IAM e Morte Cardíaca Súbita
4.1.3.1.2. Principal causa de AVC
4.1.3.1.3. Contribui significativamente para: . Insuficiência Cardíaca e Renal . Insuficiência Renal . Aneurisma Dissecante da Aorta
4.1.3.2. Raciocínio Fisiológico!
4.1.3.2.1. A Pressão Arterial elevada implica em maior pressão na circulação sanguínea Obs.: É uma condição multifatorial, e requer análise individual para entendimento e tratamento ótimo
4.1.3.2.2. Observações
4.1.4. Legenda: AVC = Acidente Vascular Cerebral DAC = Doença Cardíaca Coronariana IAM = Infarto Agudo do Miocárdio Pr.Art = Pressão Arterial
4.2. Epidemiologia Geral
4.2.1. Prevalência da HAS: - Aumenta com a idade - Cerca de 50% das pessoas com 60-69 anos têm HAS, e mais ainda para +70 anos (Pelo desgaste fisiológico natural com o passar dos anos)
4.2.1.1. Para reduzir a prevalência da HAS: - Monitorização das taxas de controle da Hipertensão - Feedback regular à profissionais de saúde - Desenvolvimento e atualização frequente de diretrizes baseadas em evidência -Promoção de tratamentos com combinações de comprimido único -Acompanhamento regular das medidas de Pr.Art.
4.2.2. Contexto
4.2.2.1. Normalmente é assintomática até o aparecimento de complicações (Ou seja, até o surgimento de alterações patológicas em certos órgãos-alvo; O que já indica quadros mais graves)
4.2.2.1.1. Exemplo à curto prazo: - Hemorragia na Retina - Exsudato e Papiledema nos Olhos (Pelo tamanho e maior fragilidade dos vasos oculares frente aos impactos da circulação sanguínea em maiores Pr.Art.)
4.2.2.1.2. Exemplo à longo prazo: - Hipertrofia Ventricular Esquerda (Detectada por Eletrocardiograma ou, de forma mais sensível, Ecocardiografia ou Ressonância Magnética Cardíaca) Obs.: Inclui maior risco de morte súbita cardíaca!
4.2.2.2. Observação! -Os riscos para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares em hipertensos, além de incapacitação ou mesmo morte dos mesmos também aumentam para: . Fumo . Diabetes . LDL alto Ou seja, Hipertensão coexistindo com tais fatores aumenta em um grau de risco a mais a morbidade e mortalidade cardiovascular
4.2.3. Legenda! -Pr.Art. = Pressão Arterial -HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica
4.3. Conceitos Importantes!
4.3.1. Muitos estudos clínicos relacionam a gravidade da HAS pela Pr.Art.Diastólica Porém, elevações da Pr.Art.Sistólica também podem estar relacionados a adversidades cardiovasculares Para qualquer nível de Pr.Art.Diastólica, os riscos aumentam com maiores níveis da Pr.Art.Sistólica (Pelo impacto cardiovascular consequente)
4.3.1.1. Para Pacientes com +50 anos, a Pr.Art.Sistólica se mostra mais precisa do que a Diastólica para análises mais precisas para riscos adversos A Sistólica isolada, inclusive, muitas vezes é o único fator em análise para pacientes com +60 anos Outras definições: . Pr.Art.Sistólica > 140-160 mmHg . Compressão Diastólica < 90 mmHg
4.3.1.1.1. Princípio: Com a maior idade há o desgaste natural advindo do bombeamento sanguíneo constante! Ou seja, o esforço cardiovascular constante, no contexto vascular, resulta em uma espécie de "frouxidão"(Maior Complacência) dos vasos (Muito particular de cada indivíduo) Impacta que a Pressão Sistólica torna-se mais precisa do que a Diastólica para os indivíduos mais idosos
4.3.2. Observações
4.3.2.1. Em 140/90 mmHg, 140 é a Sistólica e 90 é a Diastólica. Sendo esta a medida média para uma elevação constante da Pr.Art. caracterizar hipertensão!
4.3.2.2. Pressão do Pulso: É a diferença entre a Sistólica e a Diastólica (Constitui um valor preditivo adicional)
4.3.2.2.1. Pressão de pulso anormalmente alta indica remodelamento adverso dos vasos sanguíneos Representa uma redução anormal da complacência dos vasos (Maior "frouxidão" dos vasos) (Normalmente associada ao envelhecimento e aterosclerose)
5. Terapêutica Geral
5.1. Terapêutica Básica
5.1.1. Estratégia Base
5.1.1.1. As recomendações para início de tratamento atuais são: -Diurético Tiazídico -IECA -Bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) -Bloqueador dos canais de cálcio (BCC) A escolha depende de uma análise individual do paciente e possíveis comorbidades
5.1.1.1.1. Caso a pressão continue fora de controle: Adiciona-se um 2º fármaco (Sempre pensando em minimizar efeitos adversos e controlar a Pr.Art. com a associação)
5.1.1.1.2. Em casos de: Sistólica > 160 mmHg ou Diastólica > 100 mmHg; Ou mesmo, em relação a meta pressórica: Sistólica > 20 mmHg ou Diastólica > 10 mmHg: Recomenda-se o início de terapia já com 2 Antihipertensivos associados
5.1.1.2. Observação: Estratégias com associações medicamentosas visam potencializar a terapia e garantir doses e efeitos adversos mínimos
5.1.1.2.1. Vale ressaltar: Associações são 'mais regra do que exceção', visto que a maioria dos pacientes precisa usar +1 fármaco para controlar a Pr.Art. (Quadros iniciais ainda conseguem controlar a Pr.Art. em monoterapia, desde que com adesão e acompanhamento profissional)
5.1.2. Adesão do Paciente
5.1.2.1. Contexto: O paciente hipertenso normalmente é assintomático! Sendo seu diagnóstico ideal por triagem de rotina (Prevenindo ocorrência de lesão sobre um órgão-alvo)
5.1.2.1.1. Princípio: Ou seja, o tratamento geral é direcionado para evitar sequelas de doença futura, em vez de aliviar algum desconforto atual Resulta a falta de percepção imediata de benefício terapêutico, oque pode afetar negativamente a adesão
5.1.2.2. Consequentemente: A falta de adesão do paciente acaba sendo a causa mais comum para a falha do tratamento anti-hipertensivo
5.1.2.2.1. Para aumentar a adesão: Regime farmacológico com efeitos adversos e doses diárias mínimas
5.1.2.2.2. Exemplo prático: Associar 2 classes de fármacos em 1 comprimido dose-fixa (Hoje há várias formulações do gênero) É uma opção que parece melhorar a adesão e, portanto, controle da pressão, para muitos pacientes (Visto que alivia na Polimedicação)
5.1.3. Cuidados Individualizados
5.1.3.1. Tratamento Individualizado! Hipertensão pode coexistir com outros quadros, cujo uso de antihipertensivos podem agravar, ou até beneficiar estes (Independentemente do controle da Pr.Art.) Assim, é importante uma análise individual e particularizada para cada paciente, visando, neste contexto, o melhor antihipertensivo possível O acompanhamento profissional é essencial!
5.1.3.1.1. Observações: Fora escolha do tratamento, a Pr.Art. e as metas pressóricas também podem ser escolhidas de forma particularizada com base em cada paciente (Suas comorbidades, reações clínicas...)
5.2. Casos + Específicos
5.2.1. Emergência Hipertensiva
5.2.1.1. Definição: Acentuado aumento da Pr.Art. (é um quadro raro, porém fatal, exigindo cuidados preventivos)
5.2.1.1.1. Caracterização: Sistólica > 180 mmHg ou Diastólica > 120 mmHg + Com lesão em algum órgão *Seja esta já instalada ou em desenvolvimento, ex: . AVE . Infarto do Miocárdio
5.2.1.2. Tratamento Geral: Uso de uma grande variedade de fármacos possíveis! A escolha envolve, principalmente, o julgamento clínico em torno do órgão lesionado e/ou possíveis comorbidades (Visando a máxima eficácia com mínima toxicidade) É exemplificado aqui os mais comuns de serem administrados
5.2.1.2.1. BCCa's
5.2.1.2.2. Vasodilatadores de Óxido Nítrico
5.2.1.2.3. Antagonistas Adrenérgicos
5.2.1.2.4. Vasodilatadores
5.2.1.2.5. Agonista Dopaminérgico
5.2.1.2.6. Cada um será comentado em posts posteriores! Com casos clínicos e artigos!
5.2.1.3. Observação: Quando não há lesão presente ou em progresso, define-se como Urgência Hipertensiva! (E não emergência)
5.2.1.3.1. Lógica: Nesse contexto, é um quadro menos fatal, mas ainda requer imediata redução da Pr.Art. (Para que não 'evolua' para uma emergência hipertensiva) Tratamento: Adm IV para prevenir ou limitar possível lesão em algum órgão
5.2.2. Hipertensão Resistente
5.2.2.1. Definição: Elevação persistente da Pr.Art. *Mesmo com o tratamento ideal em uso (Em relação a meta pressórica almejada) Não incomum no caso de Pr.Art. descontrolada mesmo com uso de associações com 3+ fármacos, sendo 1 destes um diurético
5.2.2.2. Causas +Comuns
5.2.2.2.1. Baixa adesão ao tratamento
5.2.2.2.2. HAS + Alcoolismo
5.2.2.2.3. Associações com cinéticas similares
5.2.2.2.4. Omitir ou Subusar antihipertensivos
5.2.2.2.5. Polimedicação concomitante (% interações)
5.2.2.2.6. Quadros simultâneos
5.2.3. Legenda: - HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica - AINE = Antiinflamatórios Não-Esteróides - Pr.Art. = Pressão Arterial - AVE = Acidente Vascular Encefálico -Adm IV = Administração IntraVenosa