1. Ventilação Mecânica Invasiva
1.1. A ventilação mecânica invasiva requer um acesso artificial à via aérea do paciente, seja mediante intubação endotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia. TRAQUEOSTOMIA: procedimento cirúrgico que consiste na abertura de um estoma na traquéia, comunicando-a com o meio externo. CRICOTIREOIDOSTOMIA: procedimento cirúrgico que consiste de abertura de um estoma na membrana cricotireóidea da laringe, comunicando-a com o meio externo. OBS: o ventilador ventila o paciente, mas não respira por ele.
1.2. Normalmente são conectados a um ventilador os pacientes que não podem manter de forma correta sua própria função ventilatória, seja por causas extra ou intrapulmonares. Permanecem, até que, em função de critérios gasométricos, melhora da patologia de base, nível de consciência e manutenção dos reflexos, decida-se pela sua desconexão da máquina.
1.3. Indicações: • Estado mental, Glasgow <8 •Trabalho respiratório: taquipneia >35 rpm • Fadiga dos músculos inspiratórios •Hipoxemia PaO²<60 mmHg ou Sto² <90% com fornecimento de oxigênio • Hipercapnia progressiva PaCO² >50 mmHg •Acidose pH <7,25 • Capacidade vital baixa • Parada cardiorrespiratória
1.3.1. Objetivos: • Reduzir o trabalho respiratório • Aumentar o volume pulmonar, abrindo a via aérea e as unidades alveolares • Melhorar a hipoxemia arterial • Corrigir a acidose respiratória • Resolver ou prevenir o aparecimento de atelectasias • Permitir o descanso dos músculos respiratórios • Permitir a sedação e o bloqueio neuromuscular • Reduzir a pressão intracraniana (PIC)
1.3.1.1. Contraindicações: •Barotrauma • Alterações hemodinâmicas e cardiológicas: hipotensão, alterações de ritmo, variação, resistências etc. • Aumento da pressão intra-abdominal: alterações gastrintestinais, renais, hepáticas etc. • Redução dos mecanismos de higiene bronquial (tosse e cílios). • Aumento do risco de infecção • Efeitos neurológicos: aumento da pressão intracraniana, redução da perfusão cerebral. • Complicações psicológicas: estresse, insegurança, ansiedade, temor.
1.4. PARÂMETROS E MODOS VENTILATÓRIOS: Do momento do início da ventilação mecânica até sua retirada, podemos identificar três etapas: 1- INICIAÇÃO: Nesse processo inicial, o trabalho para ventilar o paciente é realizado em sua totalidade pela máquina. O profissional seleciona o modo a ser utilizado, programa-o e avalia a relação do sistema " ventilador-paciente", de forma a realizar ajustes que garantam uma ventilação/oxigenação adequada dentro dos critérios de proteção pulmonares.
1.4.1. 2- MANUTENÇÃO: Durante essa etapa, os músculos do paciente começam a se tornar ativos e o trabalho respiratório passa a ser compartilhado em maior ou em menor grau entre o ventilador e o paciente - a isso chamamos "modo assistido-controlado".
1.4.1.1. 3- LIBERAÇÃO: Durante esse processo, avalia-se a capacidade dos músculos do paciente de assumir o trabalho necessário para produzir a ventilação, mediante uma ajuda mínima por parte do ventilador ou diante da ausência deste (tubo em T). Se esse processo for bem-sucedido o próximo passo é a extubação.
1.5. CICLAGEM DO VENTILADOR: É o momento em que termina da fase inspiratória e começa a fase expiratória que pode ser determinada por: Ventilação ciclada a volume: o final da fase inspiratória é determinado pelo oferecimento de um volume pré-determinado. Ventilação ciclada a pressão: o final da fase inspiratória é determinado pelo oferecimento de uma pressão pré-determinado nas vias aéreas. Ventilação ciclada a fluxo: o fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratório cai a baixo de níveis críticos, independente do volume e do tempo liberado para o paciente. Ventilação ciclada a tempo: a transição inspiração/expiração ocorre após o período de tempo pré fixado e ajustável no ventilador
1.5.1. Disparo do Ventilador: é quando o ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do ciclo seguinte. • Disparo a Tempo • Disparo a Pressão • Disparo a Fluxo
1.6. Parâmetros Ventilatórios • Fração Inspirada de 02 (FiO2): E a proporção de oxigênio no ar inspirado. • FiO2 (21 a 100%), necessária para manter SaO2 entre 93 a 97%. Quando não é possível alcançar os níveis desejados de PaO2 e SaO2 com altos valores de FiO2 devem ser utilizadas manobras como aumento do tempo inspiratório, uso de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) e manobras de recrutamento alveolar, para melhorar a oxigenação diminuindo a fração de "shunt" intrapulmonar.
1.6.1. • Recrutamento alveolar: É o aumento sustentado de pressão na via aérea para abrir unidades alveolares colapsadas. • Shunt intrapulmonar: É o percentual de sangue que não está completamente oxigenado, pois não passou pelas áreas ventiladas do pulmão. • Volume Corrente (VT): corresponde a quantidade de ar ofertada pelo ventilador a cada ciclo ventilatório. Usar VT 6 - 10 ml/kg/peso predito inicialmente.
1.6.1.1. Peso ideal: Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4) Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4) Volume minuto (VM): É o produto do VT pela frequência respiratória (FR), seus valores normais variam de 5 a 10 L/min. • Frequência Respiratória (FR): Fluxo = 0 Regular FR inicial entre 12-16 rpm. Peso ideal: • Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm - 152,4) • Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4) Volume minuto (VM): É o produto do VT pela frequência respiratória (FR), seus valores normais variam de 5 a 10 L/min. • Frequência Respiratória (FR): Fluxo = 0 Regular FR inicial entre 12-16 rpm. • Fluxo (V): É a velocidade com que o volume corrente é ofertado. Recomenda-se 40 a 60 L/min
1.6.1.1.1. • Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP): uma pressão positiva ao final da expiração, que é ocasionada pelo fechamento da epiglote e represamento de ar no sistema respiratório. Ajuste inicial de 5 cmH20. • Auto - PEEP: O represamento de ar, com aumento das pressões pulmonares, gera uma pressão maior que PEEP desejada, a qual denominamos auto-PEEP. Isso ocorre principalmente em paciente com obstrução das vias aéreas, como em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma e em paciente com broncoespasmo. Auto-PEEP: < 15cmH2 0 • Tempo inspiratório (Tinsp.): Fluxo - 0 Ajuste em 0,8 a 1,2 segundos. • Relação inspiração:expiração (I:E): Ajuste inicial da relação I:E em 1;2 a 1;3.
1.7. Sensibilidade Os aparelhos de VM podem ser programados para disparar/iniciar uma inspiração de acordo com a sensibilidade ajustada. Dependendo do modo ventilatório utilizado, podemos configurar o aparelho de VM para iniciar um novo ciclo ventilatório de acordo com variações no fluxo ou pressão nas vias aéreas, geradas pelo esforço respiratório do paciente. A sensibilidade a ser estabelecida inicialmente pode ser de -2сm H20. Como é que o ventilador sabe quando desencadear uma respiração - "Trigger" Esforço do doente Tempo decorrido O esforço do doente pode ser "sentido" por variações na pressão ou no fluxo do circuito Representa o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. Para o sistema de disparo por pressão recomenda-se o valor de -0,5 a -2,0 cmH20. O sistema de disparo a fluxo parece proporcionar melhor interação com o paciente.
1.7.1. MODOS VENTILATÓRIOS: O modo ventilatório é a maneira como o paciente será ventilado. O objetivo da ventilação mecânica é fornecer uma mistura de gases frescos para os alvéolos. Os modos ventilatórios são classificados de acordo com a fase de liberação do fluxo (disparo) e como se estabelece o ciclo (ciclagem) entre a inspiração e a expiração.
1.7.1.1. Eles definem como os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos e finalizados. • Modo Controlado • Modo Assistido • Modo Espontâneo/Suporte É quando o ventilador fornece o ciclo de acordo os parâmetros ajustados, sem participação do paciente Os ciclos são iniciados, controlados e finalizados pelo ventilador. 1- Fase Inspiratória 2- Ciclagem 3- Fase expiratória 4- Disparo. A ordem é : 4, 1, 2, 3 e 4.
1.7.1.1.1. Modo Ventilatório Assistido O paciente inicia os ciclos ventilatórios através de ajuste da sensibilidade, porém o ventilador controla e finaliza a inspiração. Nesse modo o paciente pode disparar o ciclo ventilatório. Disparo Fase Inspiratória Ciclagem Fase expiratória Modo Ventilatório Espontâneo/Suporte Modo no qual o paciente respira espontaneamente, controlando a frequência, o fluxo e o volume. Os ciclos são iniciados pelo paciente, podendo ser controlados e finalizados parcial ou totalmente pelo paciente Disparo Fase Inspiratória Ciclagem É o modo no qual o paciente respira espontaneamente, controlando a frequência, o fluxo e o volume. Os ciclos são iniciados pelo paciente, podendo ser controlados e finalizados parcial ou totalmente pelo paciente Disparo Fase Inspiratória Ciclagem Fase expiratória
1.8. Modalidades Ventilatórias Básicas • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) • Ventilação com Volume Controlado (VCV) • Ventilação com Pressão Controlada (PCV) • Pressão de Suporte (PSV) • Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) Os ciclos espontâneos gerados pelo paciente são intercalados por ciclos mandatórios controlados pelo ventilador, a recomendação é evitar seu uso, pois está associado a maior demora na retirada da VM. Ventilação com Volume Controlado - VCV Ventilação com Volume Controlado é uma modalidade de ventilação controlada ou assisto-controlada ciclada à volume. • Modo Controlado • Modo Assistido
1.8.1. Ventilação com Pressão Controlada - PCV: Ventilação com Pressão Controlada é uma modalidade de ventilação controlada ou assisto-controlada ciclada à tempo. Trata-se de uma modalidade na qual a pressão é fixa. • Modo Controlado • Modo Assistido
1.8.1.1. Pressão de Suporte (PSV): É uma modalidade de ventilação assistida, o ventilador gera uma pressão positiva para auxiliar a respiração, mas o paciente respira espontaneamente, controlando a frequência, o fluxo e o volume. • Modo Assistido
2. Ventilação Mecânica Não Invasiva
2.1. Consiste em um método de assistência ventilatório espontâneo, aplicada à via h paciente através de máscaras (faciais/ nasais), que funcionam como interface paciente/ ventilador, em substituição às próteses endotraqueais.
2.2. A VMNI usa de pressões constantes nas vias aéreas: CPAP - ciclos espontâneos, mantida por uma pressão positiva constante..
2.2.1. Também pode utilizar das pressões bifásicas: BIBAP - pressão inspiratória IPAP para ventilar o paciente, associada a uma pressão expiratória
2.3. Objetivos: Melhor expansibilidade pulmonar; Melhora na troca gasosa; Menos trabalho respiratório.
2.4. Indicações: ABSOLUTAS: • Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa, uso de musculatura acessória; • pH < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg; • FR > 25 rpm. PRINCIPAIS INDICAÇÕES: •DPOC agudizada •Doenças neuromusculares •Deformidades da caixa torácica •Asma grave •Edema agudo de pulmão cardiogênico •Alterações respiratórias com hipoxemia •Lesão pulmonar aguda •Desmame precoce com consequente retirada da VM •Apneia obstrutiva do sono •Escolha do paciente em “não ser Intubado”.
2.4.1. Contraindicações: ➢ Instabilidade hemodinâmica ➢ Parada cardiorrespiratória ➢ Arritmias cardíacas ➢ Trauma, queimadura ou qualquer lesão na face ➢ Pneumotórax não drenado ➢ Risco de broncoaspiração ➢ IAM recente ➢ PO de trato digestivo alto ➢ Confusão mental e/ou inabilidade para cooperação e proteção de VAS ➢ Encefalopatia grave (Glasgow<10) ➢ Não adaptação a máscara e/ou ao modo de ventilação ➢ Necessidade de intensa sedação ➢ Distúrbios de deglutição e/ou inabilidade em manter higiene brônquica adequada ➢ SDRA com hipoxemia grave ➢ Hipersecretividade ➢ Obesidade mórbida
3. Ventilação Mecânica por Alto Fluxo
3.1. A cânula nasal a alto fluxo (CNAF) é uma modalidade de apoio respiratório não invasiva que fornece mistura de gases condicionados (aquecidos e totalmente umidificado) para pacientes por meio de uma cânula nasal. Um elevado fluxo de ar administrado diretamente à nasofaringe melhora a depuração de dióxido de carbono (CO2).
3.1.1. Diminui-se o espaço morto, melhorando a ventilação alveolar e contribui para a diminuição observada, tanto na frequência respiratória (FR) quanto no trabalho respiratório. A CNAF gera um nível variável de PEEP quantificada em voluntários saudáveis com a boca fechada em fluxo de 60L/minuto— o nível de PEEP medido foi de até 7cmH2O. No entanto, esse nível pode diminuir com facilidade assim que a boca é aberta.
3.2. PROPORCIONA: • Melhor controle sobre a FiO2 fornecida; • Certo nível de PEEP; • Diminuição do espaço morto; • Maior remoção de CO2 das vias aéreas condutoras; • Umidificação e aquecimento do gás inalado; • Conforto.
3.3. INDICAÇÕES: • Pneumonia • Bronquite • Exacerbação aguda da DPOC • Asma • Bronquiolite • Pré-transplante cardíaco • Pacientes com desmame difícil da VM • IRpA • Pacientes em cuidados paliativos • Pacientes cirúrgicos pós-extubação.
3.3.1. CONTRAINDICAÇÕES: • IRpA grave • Lesão de face • Cirurgias que cursem com a utilização de tampão nasal • Rebaixamento do nível de consciência • Instabilidade hemodinâmica`