1. SOPROS SISTÓLICOS
1.1. ESTENOSE AÓRTICA
1.1.1. Quanto mais longe da B1 está o click de abertura e o pico do sopro, mais grave é a estenose aórtica (porque maior foi o tempo que o ventrículo levou para conseguir abrir a valva aórtica).
1.1.2. Duração: mesossistólico
1.1.3. Localização: mais intenso em foco aórtico e aórtico acessório
1.1.4. Irradiação: para pescoço e infra clavicular.
1.1.5. Som de alta frequência -> diafragma do estetoscópio
1.1.6. Ejetivo, rude
1.1.7. CRESCENDO-DECRESCENDO (DIAMANTE)
1.1.8. Não modifica com a respiração (isso é para os sons de câmaras direitas)
1.1.9. A manobra de Handgrip leva à um aumento da RVP -> aumento da pós carga -> gradiente de pressão entre o VE e a aorta diminui -> reduzo o volume ejetivo (sistólico) -> menos fluxo de sangue passará por essa valva doente -> REDUZO A INTENSIDADE DO SOPRO
1.1.10. Cócoras AUMENTA esse sopro, visto que somado ao aumento da RVP, ela aumenta o retorno venoso ao ventrículo esquerdo, superando a dimnuição do gradiente de pressão
1.1.11. A manobra de Valsalva DIMINUI O SOPRO da estenose aórtica e aumenta o sopro da MCH (miocardiopatia hipertrófica) ajudando a diferenciar uma da outra.
1.2. ESTENOSE PULMONAR
1.2.1. Duração: meso
1.2.2. Localização: foco pulmonar
1.2.3. Irradiação: pescoço, escápula esquerda (irradiação menos pronunciada que a da EA)
1.2.4. Alta frequência
1.2.5. Ejetivo, rude
1.2.6. CRESCENDO-DECRESCENDO (DIAMANTE)
1.2.7. MODIFICA com a respiração, AUMENTANDO o sopro na manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda)
1.2.8. Cócoras aumenta o sopro da estenose pulmonar, enquanto Handgrip não aumenta tanto.
1.3. INSUFICIÊNCIA MITRAL
1.3.1. Duração: holossistólico, já começa abafando B1
1.3.2. Localização: foco mitral (paciente em DLE)
1.3.3. Irradiação: para axila e dorso
1.3.4. Alta frequência (diafragma)
1.3.5. Regurgitativo
1.3.6. Em plateau (contínuo)
1.3.7. Não modifica com a respiração
1.3.8. A manobra de Handgrip aumentará a resistência aórtica -> AUMENTO da intensidade do sopro.
1.3.8.1. Por isso a HAS também aumenta a intensidade desse sopro.
1.3.9. A manobra de Cócoras aumentará o volume sistólico do VE, além de aumentar a resistência aórtica -> AUMENTO AINDA MAIOR da intensidade do sopro.
1.4. Prolapso de valva mitral
1.4.1. Click mesossistólico acompanhando de um sopro se a valva estiver incompetente
1.4.2. CAUSA MAIS COMUM DE INSUFICIÊNCIA MITRAL
1.4.3. Não abafa B1
1.5. INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE
1.5.1. Duração: holossistólico
1.5.2. Localização: foco tricúspide
1.5.3. Irradiação: BEE (bordo esternal esquerdo)
1.5.4. Regurgitativo
1.5.5. Em plateau
1.5.6. Menos intenso que o sopro da IM
1.5.7. MODIFICA com a respiração, AUMENTANDO o sopro na manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda)
1.5.8. Observamos uma onda "v" aumentada no pulso jugular do paciente (aumento da pré carga)
1.6. MCH - Miocardiopatia hipertrófica
1.6.1. Duração: holossistólico
1.6.2. Localização: foco mitral (ápice do coração)
1.6.3. Irradiação: axila, supraclavicular
1.6.4. Alta frequência
1.6.5. CRESCENDO-DECRESCENDO
1.6.6. Não se modifica com a respiração
1.6.7. Handgrip e Cócoras diminuem o sopro, visto que aumentam o ventrículo esquerdo, diminuindo sua obstrução na aorta.
1.6.8. Valsalva AUMENTA O SOPRO, por diminuir o volume do VE e permitir, portanto, maior obstrução do septo à via de saída.
1.7. CIV - Comunicação interventricular
1.7.1. Holossistólico
1.7.2. Foco tricúspide (4º EI)
1.7.3. Irradiação: axila esquerda
1.7.4. Média frequência
1.7.5. Em plateau
1.7.6. Não se modifica com a respiração
1.7.7. Handgrip aumenta mais, Cócoras aumenta menos, Valsalva diminui.
2. SOPROS DIASTÓLICOS
2.1. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
2.1.1. Duração: proto/mesodiastólico
2.1.2. Localização: foco aórtico acessório
2.1.3. Irradiação: para o ápice
2.1.4. Baixa frequência
2.1.5. ASPIRATIVO
2.1.5.1. VE se relaxando, aspirando o sangue da aorta por meio da valva incompetente
2.1.6. DECRESCENDO
2.1.7. Não modifica com a respiração
2.1.8. Manobra de Handgrip aumenta a resistência vascular (pós-carga) e portanto AUMENTAM O SOPRO (porque uma maior pressão aórtica faz com que mais sangue retorne ao ventrículo esquerdo).
2.1.9. A manobra de Cócoras AUMENTA ainda mais, pois além de aumentar a pós-carga, aumenta o retorno venoso -> aumenta volume de sangue no VE (volume esse que será regurgitado mais fortemente).
2.1.10. A manobra de Valsalva DIMINUI O SOPRO da IA, porque a diminuição do retorno venoso reduz o volume sanguíneo no VE.
2.2. INSUFICIÊNCIA PULMONAR
2.2.1. Duração: telediastólico
2.2.2. Localização: foco pulmonar
2.2.3. Irradiação: não muito pronunciada
2.2.4. Baixa frequência
2.2.5. Decrescendo
2.2.6. MODIFICA com a respiração, AUMENTANDO o sopro na manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda).
2.2.7. Tende a diminuir o sopro em Handgrip e Cócoras (+), mas é variável.
2.3. ESTENOSE MITRAL
2.3.1. Quanto mais perto da B2 está o estalido de abertura, mais grave é a estenose mitral/tricúspide, pois a maior pressão da diástole é logo após B2
2.3.2. Duração: meso/telediastólico
2.3.3. Localização: mais intenso em foco mitral (paciente em DLE)
2.3.4. Irradiação: para axila
2.3.5. Som de baixa frequência -> campânula do esteto
2.3.6. Ruflar diastólico seguido por um reforço pré-sistólico
2.3.7. CRESCENDO
2.3.8. Não modifica com a respiração
2.3.9. Manobra de Handgrip diminui o volume de ejeção (aumenta a pós-carga), aumentando a pressão do ventrículo esquerdo e, consequentemente, o gradiente de pressão entre AE e VE será menor, DIMINUINDO O SOPRO.
2.3.10. A manobra de Cócoras, além de aumentar a pós-carga, aumenta o retorno venoso significativamente, isso aumentaria o volume de sangue no AE, elevando o gradiente entre AE e VE, AUMENTANDO O SOPRO.
2.3.11. A manobra de Valsalva diminui o retorno venoso do coração como um todo, DIMINUINDO o sopro da EM.
2.4. ESTENOSE TRICÚSPIDE
2.4.1. Duração: protodiastólico
2.4.2. Localização: foco tricúsppide
2.4.3. Irradiação: não muito pronunciada
2.4.4. Baixa frequência, menos intenso que o da EM
2.4.5. Ruflar diastólico seguido por reforço pré-sistólico
2.4.6. Crescendo
2.4.7. MODIFICA com a respiração, AUMENTANDO o sopro na manobra de Rivero-Carvallo (inspiração profunda).
3. sempre pensar na diferença de gradiente pressórico entre átrio e ventrículo nas estenoses diastólicas (mitral e tricúspide)
4. CICLO CARDÍACO
4.1. Relaxamento isovolumétrico ventricular
4.1.1. tem início com a B2 e ao mesmo tempo há enchimento atrial favorecendo a abertura das valvas AV
4.1.1.1. ECG não registra atividade
4.1.2. diástole
4.2. Enchimento rápido ventricular
4.2.1. diástole
4.3. Diástase ou enchimento lento ventricular
4.3.1. diástole
4.4. Sístole atrial
4.4.1. onda P do ECG (nó sinusal)
4.4.1.1. 20-30% do enchimento do ventrículo
4.4.2. diástole
4.5. Contração isovolumétrica ventricular
4.5.1. QRS do ECG (feixe de His > rede de Purkinge)
4.5.1.1. a contração causa o fechamento das valvas AV (B1)
4.5.1.2. é isovolumétrica porque as valvas SL ainda estão fechadas
4.5.2. sístole
4.6. Ejeção ventricular
4.6.1. segmento ST e onda T do ECG
4.6.1.1. pressão do VE supera a pressão da aorta/pulmonar > abertura das valvas SL
4.6.1.2. a queda progressiva da pressçao intraventricular no final da ejeção propicia o fechamento dessas valvas (B2)
4.6.2. sístole
5. PULSOS
5.1. Pulso arterial
5.1.1. Avaliação no pulso carotídeo
5.1.2. Pulso célere (martelo d'água)
5.1.2.1. alta amplitude e diminuição do tempo
5.1.2.2. doenças que envolvem aumento do volume sistólico, como insuficiência aórtica, hipertireoidismo
5.1.3. Pulso parvus e tardus
5.1.3.1. baixa amplitude e aumento do tempo
5.1.3.2. fraco e lento
5.1.3.3. estenose aórtica, insufic. cardíaca, hipovolemia
5.1.4. Pulso filiforme
5.1.4.1. muito baixa amplitude, quase impossível de palpar ("fio")
5.1.4.2. muito fraco e rápido
5.1.4.3. choque ou hipotensão grave
5.1.5. Pulso alternante
5.1.5.1. onda ampla seguida de onda fraca
5.1.5.2. sinal de IVE, cardiomiopatia dilatada, infarto
5.1.5.3. mais evidente durante a aferição da PA
5.1.6. Pulso paradoxal
5.1.6.1. acentuada queda de amplitude na inspiração (intensificação do fenômeno natural)
5.1.6.1.1. diferença entre a PAS na inspiração e a PAS na expiração é maior que 10mmHg
5.1.6.1.2. é paradoxal porque ao invés de esvaziar, a jugular se enche na inspiração
5.1.6.2. pericardite constritiva, derrame pericárdico volumoso (tamponamento cardíaco)
5.1.7. Dicrótico ou bisferiens
5.1.7.1. duas ondas de pressão em um único batimento (duplo pico)
5.1.7.2. estenose aórtica + insuficiência aórtica
5.2. Pulso venoso
5.2.1. Avaliação no pulso jugular interno
5.2.1.1. onda a : sístole atrial
5.2.1.1.1. onda a gigante -> HVD, trombo AD, estenose de tricúspide
5.2.1.1.2. onda a ausente -> não há contração (FA)
5.2.1.2. onda c : início da sístole ventricular (fechamento da tricúspide)
5.2.1.3. descenso x : diástole atrial
5.2.1.4. onda v : enchimento atrial
5.2.1.4.1. onda v aumentada: aumento do volume de sangue no AD -> insuficiência tricúspide
5.2.1.5. descenso y : abertura da tricúspide
5.2.1.5.1. descenso y diminuído -> tamponamento, estenose tricúspide
5.2.2. Refluxo hepato-jugular
5.2.2.1. insuficiência cardíaca direita (DPOC > hipertensão pulmonar), estenose de tricúspide
6. FOCOS
6.1. Aórtico
6.1.1. 2º espaço intercostal, bordo esternal direito
6.1.1.1. paciente sentado
6.2. Tricúspide
6.2.1. na base do apêndice xifóide, ligeiramente à esquerda (4º espaço intercostalI)
6.2.1.1. paciente em DLE
6.3. Mitral
6.3.1. no ictus cordis: 5º espaço intercostal esquerdo, hemiclavicular
6.3.1.1. paciente em DLE
6.4. Aórtico acessório
6.4.1. 3º espaço intercostal no BE esquerdo (é entre o mitral e o aórtico)
6.4.1.1. bom para auscultar insuficiência aórtica
6.5. Pulmonar
6.5.1. 2º espaço intercostal no BE esquerdo
6.5.1.1. paciente sentado
7. BULHAS
7.1. B1
7.1.1. fechamento das valvas AV
7.1.1.1. ouvida c diafragma
7.1.2. desdobramento de B1 -> M1 e T1 ouvidas como trum ("tlum-tá")
7.1.2.1. geralmente fisiológico, mas pode ser patológico: situações de alteração de volume das câmaras direitas -> BRD, estenose tricúspide
7.1.2.2. não confundir com B4 ("tum-tum-tá")
7.1.3. "tum"
7.2. B2
7.2.1. fechamento das valvas SL
7.2.1.1. ouvida c diafragma
7.2.2. desdobramento de b2 > A2-P2 ouvidas como tlá ("tum-tlá")
7.2.2.1. na inspiração: fisiológico
7.2.2.2. patológico se
7.2.2.2.1. persistente não-fixo
7.2.2.2.2. persistente fixo
7.2.2.2.3. paradoxal
7.2.3. "tá"
7.3. B3
7.3.1. encontro do sangue atrial com resíduo de sangue ventricular na fase de enchimento rápido
7.3.1.1. ouvida c campânula
7.3.2. disfunção sistólica (pois sobrou sangue no ventrículo)
7.3.2.1. hipertireoidismo, ICC, insuf. mitral, insuf. tricúspide
7.3.3. fisiológica pós exercício físico ou em jovens
7.3.4. "tum---tá-tá"
7.4. B4
7.4.1. fase da contração atrial em um cenário de hipertrofia ventricular
7.4.2. disfunção diastólica (pois representa uma restrição do ventrículo ao relaxamento)
7.4.2.1. miocardiopatia hipertrófica, doença coronariana*
7.4.3. "tum-tum---tá"
7.5. Ritmo de galope
7.5.1. B4-B1-B2-B3 em sucessão rápida
7.5.1.1. disfunção cardíaca avançada
7.5.2. "tum-tum-tá-tá"
8. MANOBRAS
8.1. Rivero-Carvallo
8.1.1. inspiração profunda
8.1.2. diminuição da pressão IT, aumento do retorno venoso para as câmaras direitas, prolongamento da sístole do VD, atraso no fechamento da valva pulmonar (tum-tá vira tum-trá)
8.1.2.1. exacerba os sons cardíacos direitos (sopro de estenose ou de insuf. tricúspide) e reduz os esquerdos
8.2. Valsalva
8.2.1. expiração forçada contra glote fechada
8.2.2. aumenta pressão intratorácica, diminui o retorno venoso ao coração como um todo, temporariamente
8.2.2.1. aumenta sopro de cardiomiopatia hipertrófica (pois a diminuição do volume diastólico aumenta a obstrução) e PVM
8.2.2.2. diminui sopro da IA
8.3. Liberação da manobra de Valsalva
8.3.1. Aumenta o volume do VD e VE
8.3.1.1. Exacerba sopros da: EA, IA (após 4 ou 5 batimentos) e IP ou EP (imediatamente). Reduz o sopro da estenose tricúspide.
8.3.1.1.1. o fluxo sanguíneo na estenose é menos turbulento em condições de fluxo sanguíneo maior
8.4. Exercício
8.4.1. aumento do DC e do fluxo nas câmaras esquerdas
8.4.1.1. aumenta sopro de insuficiência mitral
8.5. Cócoras
8.5.1. diminui o retorno venoso como um todo e aumenta a resistência vascular periférica (aumento a pós-carga)
8.5.1.1. aumenta sopro de insuficiência mitral
8.6. Handgrip isométrica
8.6.1. aumenta resistência vascular periférica (aumenta a pós-carga)
8.6.1.1. Reduz os sopros da estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, prolapso da valva mitral
8.6.1.2. Intensifica os sopros de: insuf. mitral e aórtica, EM, B3 e B4
9. ICTUS CORDIS
9.1. Normal: 1 a 2 polpas digitais.
9.2. Deslocado para baixo e lateralmente, globoso (difuso)
9.2.1. Dilatação de VE
9.2.1.1. 3 ou mais polpas digitais.
9.3. Deslocado para o lado oposto ao acometido
9.3.1. Derrame pleural
9.3.2. Grande pneumotórax
9.4. Deslocado lateralmente
9.4.1. Aneurisma de aorta
9.4.2. Tumor de mediastino
9.4.3. Enfisema pulmonar
9.5. Deslocado para cima
9.5.1. Aumento do volume abdominal
9.6. Deslocamento mínimo para a direita, propulsivo (cupiliforme)
9.6.1. Hipertrofia de VE
9.7. Levantamento da região precordial, próxima ao esterno (não corresponde ao ictus)
9.7.1. Hipertrofia de VD