1. Atribuiação direitos e deveres de um Auditor
1.1. Integridade
1.1.1. Objetividade
1.1.1.1. Competência
1.1.1.1.1. Confidencialidade
2. Três Papel da Auditoria Interna
2.1. Avaliação da Eficácia dos Controles Internos
2.1.1. Análise dos processos
2.1.1.1. Verificação da conformidade
2.1.1.1.1. Identificação de riscos
2.2. Asseguramento da Confiabilidade das Informações
2.2.1. Verificação da precisão
2.2.1.1. Conformidade com normas
2.2.1.1.1. Prevenção de fraudes
2.3. Melhoria Contínua dos Processos
2.3.1. Identificação de oportunidades
2.3.1.1. Recomendações
2.3.1.1.1. Acompanhamento das implementações
3. Benefícios Auditoria Interna
3.1. Melhora da governança corporativa
3.1.1. Redução de riscos
3.1.1.1. Melhoria da qualidade das informações
3.1.1.1.1. Otimização de recursos
4. Tipos de Auditorias
4.1. Auditoria Pré-Auditoria
4.1.1. Auditoria antes do procedimento médico a ser realizado (eletivos)
4.2. Auditoria Prospectiva
4.2.1. Auditoria hospitalar em procedimentos que utilizaram material com valor significativo
4.3. Audidoria Concorrente
4.3.1. Auditoria durante o período de internação
4.4. Auditoria Retrospectiva
4.4.1. Antes de ser faturado e enviado ao plano de saúde do indivíduo, o custo da cobrança é avaliado.
5. Auditoria Operativa Hospitalar
5.1. Auditoria em Esfera Hospitalar
5.2. Auditoria de Prontuário médico-hospitalar
5.3. Auditoria de materiais/medicamentos/OPME: Revistas Simpro e Brasíndice
5.3.1. Simpro
5.3.1.1. Com preços de materiais e medicamentos cobrados em reais e dólares, com informações de produtos, fornecedores, históricos de preços e formulações, disponíveis digitalizados.
5.3.2. Brasíndice
5.3.2.1. A revista de orientação farmacêutica com publicação quinzenal, que atualiza os preços de medicamentos, é o guia mais utilizado e negociado entre operadoras e abordado.
5.4. Auditoria de procedimentos médicos: tabelas AMB (Associação Médica Brasileira) e CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos)
5.4.1. Tabelas AMB
5.4.1.1. Tabelas com honorários médicos
5.4.2. Tabela CBHMP
5.4.2.1. Padroniza as normativas da ANS
6. Diretrizes da Auditoria do SUS
6.1. Capilaridade
6.1.1. Descentralização
6.1.1.1. O SUS visa à integração e à garantia do trabalho em todo o território nacional por meio da divisão e definição de atribuições específicas para cada área de gestão.
6.2. Planejamento
6.2.1. Controle
6.2.1.1. Avaliação
6.2.1.1.1. Regulação
6.3. Foco na qualidade das ações, serviços e pessoas, com foco na mensuração do impacto das ações de saúde, aplicação de recursos, qualidade de vida e satisfação dos usuários.
6.4. Decreto nº 1.171, de 22 de julho de 1994, referente ao Código de Ética Profissional do Servidor Civil do Poder Executivo Federal, no seu capítulo I, na Seção I
6.4.1. Integridade
6.4.1.1. Sigilo
6.4.1.1.1. Zelo Profissional
7. Etapas do Processo de Trabalho da Fase Operativa
7.1. Apresentação da equipe/reunião de abertura
7.1.1. O coordenador e os auditores se apresentam ao gerente da unidade, discutindo o escopo da auditoria, a conclusão do trabalho e organizando um contato técnico, a disponibilidade dos documentos e a reunião final.
7.2. Recebimento dos documentos solicitados
7.2.1. O processo envolve o recebimento do documento solicitado por meio da Comunicação Auditiva (CA), se necessário, e a solicitação de novos documentos comprobatórios, se necessário.
7.3. Análise da documentação
7.3.1. Auditoria envolve examinar processos, formulários e documentos para obter evidências suficientes para o trabalho de um auditor. Fatores como autenticidade, características de impressão e notas físicas são cruciais.
7.4. Visita às unidades/setores/usuários
7.4.1. Visita às unidades prestadoras de serviço é uma técnica para verificar os fatos auditados, cumprimento das normas e rotinas, e avaliação da execução dos programas, contratos e convênios.
7.5. Acompanhamento ou monitoramento do desenvolvimento dos trabalhos
7.5.1. O coordenador define um horário designado para reuniões diárias da equipe para revisar o progresso do trabalho, o desempenho individual e garantir que todas as tarefas planejadas sejam executadas.
7.6. Reunião de encerramento
7.6.1. A equipe de auditoria deve se reunir com o auditor ou pessoa designada ao final do trabalho para discutir critérios técnicos necessários, como melhoria de indicadores ou contrapartida financeira.
8. Notificações dos Responsáveis
8.1. O relatório de auditoria preliminar, enviado ao auditor/gestor, com planilha de ressarcimento, se couber e planilha de qualificação, está completo após análise criteriosa das justificativas e conclusões.
9. Encerramento da Auditoria
9.1. Análise das justificativas
9.1.1. Transcorrido prazo estabelecido sem apresentação de justificativas pelo auditado.
10. Relatórios de saídas dos Efetivos do Sistema SIH/SUS
10.1. SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos)
10.1.1. fornece informações sobre nascidos vivos, características da mãe, parte da criança e idade da criança ao nascer, que são usadas para calcular a taxa de mortalidade infantil.
10.2. SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação)
10.2.1. O documento detalha doenças de notificação obrigatória, como diarreia, dengue, malária e meningite, juntamente com sua localização, idade e sexo.
10.3. SISVAN (Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional)
10.3.1. Fornece as características das crianças na faixa etária de zero a cinco anos e das gestantes, identificando inclusive o número de gestantes desnutridas.
10.4. SIAB (Sistema de Informações de Atenção Básica)
10.4.1. O documento traz informações sobre Agentes Comunitários de Saúde e Programas de Saúde da Família, incluindo nascidos vivos, crianças menores de dois anos, gestantes, hipertensos, diabéticos, hansenianos, tuberculosos, visitas domiciliares e consultas médicas.
10.5. SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade)
10.5.1. O relatório fornece o número de mortes no município e no estado, a causa determinante da morte por idade, sexo e localização, e calcula as taxas de mortalidade infantil e materna.
10.6. RNIS (Rede Nacional de Informações em Saúde)
10.6.1. Integrada à internet, promove acesso e intercâmbio de informações em saúde para gestão, planejamento e pesquisa aos gestores, agentes e usuários do SUS.
10.7. RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde)
10.7.1. A organização fornece dados básicos, indicadores e análises sobre as condições e tendências de saúde no país para aumentar a capacidade operacional na formulação, coordenação e gestão de políticas e ações públicas relacionadas à saúde e à qualidade de vida.
10.8. SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS)
10.8.1. O documento detalha a capacidade dos municípios, incluindo postos de saúde, polícia, maternidade e odontológico, bem como a produção ambulatorial e os procedimentos realizados.
10.9. SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do SUS)
10.9.1. Este documento fornece informações sobre hospitais, sua capacidade, internação de pacientes e autorizações do SUS, visando subsidiar os técnicos do DENASUS nas atividades de auditoria nos sistemas de saúde federal, estadual e municipal.
11. Comparativos de Procediemntos Realizados com AIH e OPME utilizados
11.1. É um relatório discriminativo de todas as OPM utilizadas no Estado, por unidade, durante uma determinada competência
11.1.1. Hospital pelo CNPJ
11.1.2. Número da AIH, por ordem crescente
11.1.3. Procedimento solicitado (que nem sempre necessita coincidir com o procedimento realizado)
11.1.4. Procedimento realizado, seguido do código do produto utilizado
11.1.5. Quantidade do produto que foi utilizado
11.1.6. Nome do procedimento, seguido do(s) nome(s) do(s) produto(s)
11.1.7. Nome do hospital.
11.1.8. Número da nota fiscal, ou dos últimos números do documento de importação, quando utilizado material importado
11.2. O material utilizado no serviço prestado pelo Sistema deve ser testado quanto à compatibilidade, considerando que diferentes quantidades de produto podem ser utilizadas para diferentes procedimentos.
11.3. Comparar, em relação a um mesmo procedimento, a utilização da OPM pelos diversos hospitais (diferenças significativas em relação ao tipo, quantidade etc.)
11.4. Verificar a frequência da Nota Fiscal (uma mesma nota fiscal é apresentada para variados tipos de procedimentos em que se usou OPM)
12. Procedimento Especiais
12.1. Cobrança indevida de politraumatizado, cirurgia múltipla, tratamento da AIDS e procedimentos sequenciais em neurocirurgia
12.1.1. Permanência hospitalar baixa ou alta, em relação ao procedimento cobrado
12.1.1.1. Excesso de cobrança de procedimentos especiais, como, por exemplo: excesso de tomografia computadorizada e alta incidência de diárias de UTI
12.1.1.1.1. Alta incidência de determinados procedimentos em relação ao total realizado no Município/Estado
13. Autorizações de Internações Hospitalares Apresentadas
13.1. Um relatório reforçado pelo Estado em formato de quadros representa um grupo de hospitais da mesma natureza, entendendo a caracterização do hospital segundo seus objetivos, padrão técnico, complexidade, fins lucrativos ou não.
13.1.1. 20 - Hospitais Privados com Fins Lucrativos
13.1.2. 22 - Hospitais Privados Optantes pelo SIMPLES
13.1.3. 30 - Hospitais Públicos Federais
13.1.4. 40 – Hospital Público Estadual
13.1.5. 50 - Hospitais Públicos Municipais
13.1.6. 60 - Hospitais Privados sem Fins Lucrativos
13.1.7. 61 - Hospitais Filantrópicos com CNAS válido
13.1.8. 80 - Hospitais de Sindicato
14. Auditoria no Sistema Único de Saúde (SUS)
14.1. Universalidade
14.1.1. Equidade
14.1.1.1. integralidade
14.1.1.1.1. Qualidade
15. Financiamento
15.1. União
15.1.1. Estados
15.1.1.1. Municipios
16. Controle Social
16.1. Melhoria da qualidade da assistência
16.1.1. Otimização dos recursos
16.1.1.1. Garantia da Legalidade
16.1.1.1.1. Transparência
17. Desafios
17.1. Falta de Recursos humanos e financeiros
17.1.1. Resistência a mudança
17.1.1.1. Legilação complexa
17.1.1.1.1. Complexidade do Sistema
18. Auditoria em Sistema de Saúde Privados
18.1. Controle de paciente
18.1.1. Controle de Permanência
18.1.1.1. Controle de Glosas
18.1.1.1.1. Foco no evento
19. Intenções da Auditoria
19.1. A identificação e divulgação dos determinantes e condicionantes da saúde.
19.2. A formulação de políticas de saúde destinadas a promover a redução econômica e social dos riscos de doenças e outros efeitos adversos.
20. Trabalho do auditor no SUS
20.1. Direta
20.1.1. Auditoria realizada com a participação de técnicos de um mesmo componente do SNA
20.2. Integrada
20.2.1. Auditoria realizada com a participação de técnicos de um mesmo componente do SNA.
20.3. Compartilhada
20.3.1. Auditoria realizada com a participação de técnicos de mais de um dos componentes do SNA.
20.4. Fase Analítica
20.4.1. Analisar documentos e dados de sistemas informatizados, incluindo secretarias estaduais e municipais de saúde, para diagnóstico de objetos auditivos, possibilitando melhor planejamento da fase operacional.
20.4.2. Definição do escopo do trabalho, inclusive as unidades que deverão ser visitadas.
20.4.3. O processo envolve a criação e organização de “papéis de trabalho” (documentos, relatórios de sistemas informatizados, planilhas) de acordo com o objetivo principal da auditoria.
20.4.4. Elaboração do relatório analítico a partir das informações levantadas nessa fase
20.4.5. A entidade a ser auditada deve ser informada sobre a execução da auditoria, os documentos solicitados e a comunicação deve preceder a auditoria.
20.5. Fase Operativa (In Loco)
20.5.1. O processo envolve uma verificação minuciosa das ações, examinando fatos e situações para garantir o cumprimento das normas e leis, bem como a adequação, conformidade, eficiência e eficácia do processo de trabalho em saúde.
21. Relatórios da Auditoria
21.1. Relatório deve seguir um padrão, admitindo-se adaptações necessárias à interpretação e avaliação dos trabalhos
21.1.1. Escopo e objetivo da auditoria
21.1.2. Identificação da equipe de auditoria
21.1.3. Identificação do auditado
21.1.4. Data da auditoria
21.1.5. Documentos auditados e/ou relacionados
21.1.6. Descrição das não conformidades encontradas
21.1.7. Apreciação/conclusão das auditorias quanto à importância das não conformidades detectadas e sua influência na efetividade do sistema ou serviço.
21.1.8. Sugestões de encaminhamentos do relatório
22. Apresentações da justificativas do Auditado (Hospital)
22.1. A análise da justificativa deve ser realizada pela equipe auditiva, com base no seu nível de conhecimento, e se possível, por outros técnicos da mesma unidade auditiva.
23. Encaminhamentos e Acompanhamentos das Recomendações
23.1. O relatório final foi encaminhado ao gestor estadual de saúde, gestor municipal, unidade auditada, instituições solicitantes, conselhos de saúde, conselhos de classe e Ministério da Saúde Pública Federal e Estadual.
23.1.1. A resposta escrita do auditado sobre a implantação da ação corretiva e sua efetividade
23.1.2. A ação corretiva foi confirmada e comprovadamente eficaz por meio de supervisão ou suporte contínuo por um período especificado, conforme o programa.
23.1.3. Ministério Público: para conhecimento e providências cabíveis ou para o estabelecimento do competente “Termo de Ajuste de Conduta”
23.1.4. O Ministério da Saúde, as secretarias estaduais e municipais fornecem conhecimento e serviços flexíveis, como revisão de contratos e suspensão de repasses, ao conselho de saúde para controle social.
23.1.5. Ao Colegiado Gestor Regional (CGR) conforme estabelecido no pacto de gestão.
24. Relatório de Dados Cadastrais dos hospitais
24.1. Relatório global que avalia diversas unidades hospitalares dentro de uma única listagem, que vem sendo apresentado em ordem crescente.
24.1.1. Natureza
24.1.1.1. O número representa a classificação recebida pelo hospital
24.1.2. Capacidades Intalada e Contratada
24.1.2.1. A literatura existente e contratada para pacientes do SUS é definida por especialidade, e esses números devem ser confirmados durante a verificação presencial, com foco na quantidade de AIH utilizada e na permanência média.
24.1.3. Uti
24.1.3.1. O documento fornece informações sobre o número de contratos de UTI e sua importância no cálculo da média de internação hospitalar e da taxa de ocupação de UTI.
24.1.4. Fideps
24.1.4.1. O Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa é utilizado para escolas integradas SIH/SUS, com percentuais de instalação de 25%, 50% ou 75%, e parcelamento mensal.
24.1.5. Ivhe
24.1.5.1. O Índice de Valorização de Emergência do hospital, conforme PT/GM/MS 1692/95, varia em 10%, 15% ou 25%, dependendo da gravidade de cada AIH, em relação a SH, SP e SADT.
24.1.6. Quantidades de Aih Apresentadas e Pagas
24.1.6.1. A diferença entre esses dois campos fornece os números AIH retraídos, permitindo inferir sobre a ação de controle do gerente.
24.1.7. Valor
24.1.7.1. É o total destinado ao hospital pelos Serviços Hospitalares - SH prestados durante as internações ocorridas e pagas.
24.1.8. Pontos e Valores de SP e SADT
24.1.8.1. Apresenta os totais em pontos dos profissionais e do SADT, com os respectivos valores, concernentes às AIH pagas.
24.1.9. Valor OPM e Sangue
24.1.9.1. São os valores pagos referentes à utilização de órteses, próteses e materiais especiais, bem como aos procedimentos transfusionais realizados
24.1.10. Adiantamentos e Descontos
24.1.10.1. Neste relatório, as adversidades da equipe do hospital e suas deduções no centro cirúrgico são discriminadas, particularmente em casos de múltiplos incidentes no centro cirúrgico.
25. Frequência de Procedimentos - TAB
25.1. Os relatórios são apresentados em formato de colunas, por frequência de procedimentos
25.1.1. 1ª coluna
25.1.1.1. Procedimentos Realizados – Código e nome do procedimento
25.1.2. 2ª coluna
25.1.2.1. Freq. - Informa a frequência dos procedimentos (Quantidade)
25.1.3. 3ª coluna
25.1.3.1. Val. Tot. – Informa o valor total pago por procedimentos.
25.1.4. 4ª coluna
25.1.4.1. Val. Médio – Informa o valor médio por procedimentos.
25.1.5. 5ª coluna
25.1.5.1. Méd. Perm. – Informa a média de permanência por procedimento
25.1.6. 6ª coluna
25.1.6.1. Óbitos – Informa o número de óbitos ocorridos por procedimentos
25.1.7. 7ª coluna
25.1.7.1. Diárias UTI – Informa o nº de diárias de UTI pagas por procedimentos
26. Relatório de saídas Eventuais do Sistema SIH/SUS
26.1. Relatório Discriminativo de Pagamento de Serviços/Órtese, Prótese e Material Especial – OPM e OPM Tipo 7
26.1.1. Relatório de Autorizações de Internações Hospitalares Apresentadas (RLAA)
26.1.1.1. Relatório Demonstrativo de Descontos das OR.
26.1.1.1.1. Cadastro de Profissionais e Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia – SADT