1. **ABORDAGEM FARMACOLÓGICA**
1.1. HbA1c na zona alvo ou até 0,5% acima
1.1.1. METFORMINA
1.1.2. Se **OBESO **
1.1.2.1. Utilização de Miméticos de Incretinas (AR GLP-1)
1.1.2.1.1. Perda de peso associada ao controle da saciedade
1.1.3. Se risco cardiorrenal **alto ou muito alto**
1.1.3.1. Utilização de AR GLP-1 pode ou deve ser recomendada
1.1.3.2. Utilização de Inibidores de Cotransportador sódio-glicose
1.1.3.2.1. Retirada da glicose através da urina
1.1.3.2.2. Menor reabsorção da glicose
1.2. HbA1c até 2% acima da zona alvo (0,5 a 2%)
1.2.1. Terapia Dupla recomendada
1.2.1.1. Nenhuma complicação
1.2.1.1.1. Metformina + Redutor de glicose
1.2.1.2. Se obeso
1.2.1.2.1. Metformina + AR GLP-1 OU Coagonistas dos receptores de GIP/GLP-1
1.2.1.3. Risco CVD alto/muito alto
1.2.1.3.1. Metformina + Antidiabéticos com benefícios cardiovasculares
1.3. HbA1c > 2% acima do alvo (sem sintomas)
1.3.1. Terapia Dupla recomendada
1.3.2. Terapia Tripla
1.3.2.1. Metformina + 2 Agentes redutores de glicose OU Terapia Baseada em Insulina (TBI)
1.4. Intensificação (Acima do alvo)
1.4.1. Terapia Tripla
1.4.1.1. Metformina + Inibidores do Cotransportador sódio-glicose + AR GLP-1
1.4.1.2. OU qualquer 3 redutores de glicose
1.4.1.3. OU Terapia baseada em Insulina
1.5. Se persistir acima do alvo
1.5.1. Terapia Quadrúpla
1.5.1.1. Qualquer 4 redutores de glicose
1.5.1.2. Coagnistas do receptor GIP/GLP-1
1.5.1.3. Terapia Baseada em Insulina
1.6. Se ainda persistir acima do alvo
1.6.1. Terapia Baseada em Insulina
2. **ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA**
2.1. A definição do manejo mais adequado tem como base a **avaliação de risco cardiovascular (CV)**
2.1.1. **Avaliação de risco CV**
2.1.1.1. Baixo-Intermediário
2.1.1.1.1. Homens ( < 50 anos de idade) ou mulheres ( < 56 anos de idade), com < 10 anos de diagnóstico de DM2, sem fatores de risco, sem biomarcadores de alto risco, sem doença CV subclínica conhecida, sem doença microvascular conhecida e sem história de eventos CV.
2.1.1.2. Alto
2.1.1.2.1. **1 A 2 FATORES DE RISCO:** Homens > 50 anos Mulher > 56 anos Diagnóstico de DM2 > 10 anos Síndrome metabólica Hipertensão arterial Tabagismo LDL > 190 mg/dL História familiar de DAC prematura
2.1.1.2.2. **PRESENÇA DE DAC SUBCLÍNICA OU LESÃO DE ÓRGÃO ALVO:** TFG 30-59 ml/min/1,73 m² Albuminúria 30-300 mg/g Retinopatia não proliferativa Neuropatia autonômica CV inicial Escore de cálcio coronário > 10 Agatston Placa de carótida > 1,5 mm Placa coronária com estenose arterial até 50% Índice tornozelo-braquial < 0,9 Aneurisma de aorta abdominal
2.1.1.2.3. **BIOMARCADORES DE ALTO RISCO:** NT proBNP > 125 pg/ml ou BNP > 35 pg/ml TnT-US > p99
2.1.1.3. Muito alto
2.1.1.3.1. **FATORES DE RISCO:** Presença de 3 ou mais dos fatores de risco acima citados Hipercolesterolemia familiar confirmada
2.1.1.3.2. **DOENÇA CV CLÍNICA/SUBCLÍNICA OU LESÃO GRAVE DE ÓRGÃO ALVO:** TFG < 30 ml/min/1,73 m2 Albuminúria > 300 mg/g TFG < 45 ml/min/1,73 m² com albuminúria > 30-300 mg/g Retinopatia proliferativa Neuropatia autonômica CV avançada Estenose arterial > 50% Síndrome coronariana aguda/ IAM Doença coronariana crônica AVC isquêmico Ataque isquêmico transitório Revascularização arterial DAOP (doença arterial obstrutiva periférica) Amputação
2.2. Manejo em pessoas **sem complicações cardiorrenais**
2.2.1. Avaliar periodicamente
2.2.1.1. Índice de Massa Corporal (IMC)
2.2.1.2. Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
2.2.1.3. Hemoglobina Glicada (HbA1c)
2.2.2. Incentivar ou reforçar
2.2.2.1. Controle do peso
2.2.2.2. Alimentação saudável
2.2.2.3. Estilo de vida ativo
2.2.2.4. Menor tempo em comportamento sedentário
2.2.2.5. Monitoramento da glicose
2.2.2.6. Evitar tabagismo
3. **RESUMO**
3.1. Com o avanço dos procedimentos e melhor entendimento do diabetes tipo 2 (DM2), o manejo passa a ter uma abordagem ampla, abrangendo proteção **cardiorrenal**, controle da obesidade e intensificação oportuna do controle glicêmico, buscando reduzir complicações a longo prazo.
4. **FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS**
4.1. METFORMINA
4.1.1. Alta Eficácia
4.1.2. Não causa hipoglicemia
4.1.3. Não injetável
4.1.4. Custo baixo
4.1.5. Efeitos adversos
4.1.5.1. Diarreia, náuseas, deficiência de vitamina B12, acidose láctica em pacientes com IRC
4.2. ISGLT2
4.2.1. Média eficácia
4.2.2. Não causa hipoglicemia
4.2.3. Causa perda de peso
4.2.4. Não injetável
4.2.5. Custo médio
4.2.6. Efeitos adversos
4.2.6.1. Infecção genitourinária, cetoacidose (rara), depleção de volume, gangrena de Fournier (rara)
4.3. GLP-1 RA
4.3.1. Alta eficácia
4.3.2. Não causa hipoglicemia
4.3.3. Causa perda de peso
4.3.4. Injetável
4.3.5. Custo ALTO
4.3.6. Efeitos adversos
4.3.6.1. Náuseas, vômitos, diarreia, relatos de tumores de células C de tireoide em ratos, relatos de pancreatite sem relação causal definida, reações no sítio de aplicação.
4.4. IDPP4
4.4.1. Média eficácia
4.4.2. Não causa hipoglicemia
4.4.3. Não injetável
4.4.4. Custo médio
4.4.5. Efeitos adversos
4.4.5.1. Relatos de pancreatite sem relação causal definida, dor articular, saxagliptina associada ao aumento de risco de IC
4.5. Pioglitazona
4.5.1. Alta eficácia
4.5.2. Não causa hipoglicemia
4.5.3. Causa GANHO de peso
4.5.4. Não injetável
4.5.5. Custo baixo
4.5.6. Efeitos adversos
4.5.6.1. Retenção hidrica,ganho de peso aumento do risco de insuficiência cardíaca, aumento do risco de fraturas, associação com Ca de bexiga (em ratos)
4.6. Sulfonilureias
4.6.1. Alta eficácia
4.6.2. CAUSA hipoglicemia
4.6.3. Causa GANHO de peso
4.6.4. Não injetável
4.6.5. Custo baixo
4.6.6. Efeitos adversos
4.6.6.1. Ganho de peso e hipoglicemia. Gliclazida MR tem menor risco de hipoglicemia
4.7. Insulina
4.7.1. Alta eficácia
4.7.2. CAUSA hipoglicemia
4.7.3. Causa GANHO de peso
4.7.4. Injetável
4.7.5. Custo baixo
4.7.6. Efeitos adversos
4.7.6.1. Ganho de peso e hipoglicemia