โจทย์กรณีศึกษา

1. การจัดลำดับรายเยี่ยม

1.1. ความสำคัญ

1.1.1. ในการแก้ไขปัญหาของพยาบาลอนามัยชุมชนนั้นไม่ สามารถแก้ไขทุกปัญหาไปพร้อมกัน เนื่องจากแต่ละปัญหามีสาเหตุและความสลับซับซ้อนแตกต่างกัน ในแต่ละชุมชนไม่ได้มีเพียงปัญหาเดียว ดังนั้นจึงต้องมีการจัดลำดับความจำเป็นก่อนว่าปัญหาใดเป็นปัญหาเร่งด่วนที่ต้องเร่งแก้ไขทันที ปัญหาไหนที่สามารถชะลอไว้แก้ไขที่หลังได้การจัดลำดับความจำเป็นก่อนหลัง

1.2. เกณฑ์ในการจัดลำดับรายเยี่ยม

1.2.1. 1. ครอบครัวที่มีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยเน้นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็นอันดับต้นๆ

1.2.2. 2. ครอบครัวที่มีผู้ด้อยโอกาส ได้แก่ คนจน คนพิการ ผู้ป่วยจิตเวช เด็กกำพร้า

1.2.3. 3. ครอบครัวที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดในแต่ละช่วงวัยของชีวิต ได้แก่ หญิงตั้งครรภ์ มารดาและเด็กแรกคลอด ผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นต้น

1.2.4. 4. ครอบครัวที่มีผู้สูงอายุ

1.2.5. 5. ครอบครัวที่ต้องควบคุมโรคระบาดต่างๆ เช่น ไข้เลือดออก ซาร์ส ไข้หวัดนก

1.3. ขั้นตอนในการจัดลำดับรายเยี่ยม

1.3.1. 1. ศึกษาข้อมูล บุคคล ครอบครัวและชุมชน

1.3.2. 2. แบ่งประเภทของการดูแลสุขภาพโดยการเยี่ยมบ้านได้เป็น 4 กลุ่ม

1.3.3. 3. กำหนดกลุ่มเป้าหมายในการดูแลสุขภาพที่บ้านของแต่ละ รพ.สต.

1.3.4. 4. วิเคราะห์ข้อมูลสภาพปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวในชุมชน

1.3.5. 5. จัดลำดับการเยี่ยมโดยพิจารณาจากความเร่งด่วน และการป้องกันการแพร่กระจายของโรค

2. Family folder

2.1. ความหมายของ

2.1.1. เป็นสื่อหรือเครื่องมือที่ใช้รู้จัก และเข้าใจชีวิตของชาวบ้านและครอบครัว ได้อย่างรอบด้าน ช่วยให้เพิ่มคุณภาพในการบริการ โดยทำให้การให้บริการที่มีความเข้าอกเข้าใจมีการให้บริการที่รอบด้านและมีการแก้ปัญหาสุขภาพที่มองทั้งครอบครัว ข้อมูลพื้นฐานของสมาชิกในครอบครัว ข้อมูลบันทึกการรับบริการ และข้อมูลสรุปสภาวะสุขภาพรายบุคคลของสมาชิกแต่ละคนจะถูกบันทึกไว้อย่างต่อเนื่อง และถูกเก็บไว้ในแฟ้มครอบครัวอย่างเป็นระบบและมีการเก็บเรียงตามบ้านเลขที่

2.2. ประโยชน์ของ

2.2.1. ทำให้เกิดความต่อเนื่องของข้อมูลในการดูแลสุขภาพ ของบุคคลและครอบครัว

2.2.2. เพิ่มคุณภาพของการแลกเปลี่ยนความเห็นระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ

2.2.3. ทำให้เกิดการติดตาม ดูแลและรับบริการอย่างต่อเนื่อง

2.2.4. เป็นเครื่องมือในการสร้างความรู้ความเข้าใจปัญหาสุขภาพและการดูแลสุขภาพตนเองให้กับผู้รับบริการ

2.2.5. เป็นที่เก็บข้อมูลสรุปสภาวะสุขภาพรายบุคคลที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง

2.2.6. บันทึกข้อมูลปัญหาสุขภาพที่ใช้ในบันทึกการดูแลปัญหาสุขภาพในระยะสั้น หรือ ปัญหาสุขภาพในระยะเฉียบพลัน และวิวัฒนาการของปัญหา

2.2.7. เป็นสื่อหรือเครื่องมือที่ใช้รู้จัก และเข้าใจชีวิตของชาวบ้านและครอบครัว ได้อย่างรอบด้าน

3. การให้บริการสุขภาพที่บ้าน

3.1. ขั้นตอนของการให้การบริการสุขภาพที่บ้าน

3.1.1. ขั้นตอนที่ 1 การประเมินปัญหาและความต้องการของครอบครัว

3.1.2. ขั้นตอนที่ 2 การวางแผนเพื่อช่วยเหลือครอบครัว

3.1.3. ขั้นตอนที่ 3 การปฏิบัติตามแผน

3.1.4. ขั้นตอนที่ 4 การประเมินผล

3.2. วัตถุประสงค์การเยี่ยมบ้าน

3.2.1. เพื่อให้แพทย์สามารถประเมินภาวะความเสี่ยงต่าง ๆ ต่อสุขภาพของครอบครัวนั้น ๆ และหาแนวทางที่จะลดความเสี่ยงต่าง ๆ

3.2.2. เพื่อให้ญาติรู้วิธีในการอยู่ร่วมกับผู้ป่วยที่บ้าน และร่วมดูแลรักษาผู้ป่วย

3.2.3. เพื่อให้แพทย์สามารถประเมินทั้งโรค (Disease) และความเจ็บป่วย (Illness) ที่แท้จริงของผู้ป่วยและญาติได้อย่างถูกต้อง ครอบคลุม

3.2.4. เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีความมั่นใจและสามารถพึ่งตนเองในการดูแลสุขภาพที่บ้านได้

3.2.5. เพื่อให้แพทย์ทำความรู้จักและสานต่อความสัมพันธ์อันดีกับผู้ป่วยและญาติในระยะยาว

3.3. ขอบเขตของการให้บริการสุขภาพที่บ้าน

3.3.1. ศึกษาข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัว นำมาเป็นข้อมูลพื้นฐานในการวางแผนการดูแล

3.3.2. วางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกบทีมสุขภาพ ติดตามความก้าวหน้าของการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน

3.3.3. ประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วย โดยการตรวจร่างกาย วินิจฉัยแยกโรคและให้การดูแลเบื้องต้น

3.3.4. ให้ความรู้ สอน สาธิต ให้คำปรึกษา ฝึกทักษะการดูแลผู้ป่วยในเรื่องต่างๆ ปฏิบัติการพยาบาลร่วมกับครอบครัวและดูแลในเรื่องที่จำเป็น

3.3.5. ประสานงานในการหาแหล่งประโยชน์ ที่จะจัดการกับปัญหาต่างๆ ให้กับผู้ป่วยและครอบครัว

3.3.6. ประเมินผลการพยาบาลผู้ป่วยที่บ้านโดยพิจารณาผลที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว

3.3.7. บันทึกกิจกรรม สรุปปัญหาที่พบและแนวทางการช่วยเหลือ

3.4. ทีมเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

3.4.1. แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด นักสังคมสงเคราะห์ นักชีวบำบัด เภสัชกร และอาจมีผู้ช่วยฯ ดูแลสุขภาพที่บ้าน และคนทำงานบ้าน เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ปฏิบัติงานในพื้น

3.5. ความหมาย

3.5.1. การบริหารให้มีการจัดบริการเต็มรูปแบบที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวรายหนึ่ง ๆ โดยเริ่มตั้งแต่การประเมินสภาพผู้ป่วยที่บ้าน การประสายงานกับทีมรักษาว่าจะรักษาที่บ้านที่โรงพยาบาล หรือส่งต่อ การมอบหมายให้หน่วยงานหรือแผนกต่าง ๆ รับผิดชอบหน้าที่ใดบ้างเพื่อการดูแลผู้ป่วยรายนั้น ๆ ร่วมกัน การประเมินความต้องการด้านต่าง ๆ ของผู้ป่วยที่จะสามารถปฏิบัติภารกิจประจำวันได้ตามปกติ

3.6. การมีส่วนร่วมของบุคคล ครอบครัว ชุมชน

3.6.1. ครอบครัว เป็นสถาบันแรกที่สามารถคอยให้การดูแลสุขภาพของบุคคลในครอบครัว โดยการจัดระบบครอบครัวให้มีความสมดุลทั้งด้านสุขภาพกายและสุขภาพจิต

3.6.2. หน่วยบริการสุขภาพในชุมชน เช่น พยาบาลวิชาชีพ ร่วมกับสหวิชาชีพ ซึ่งมีบทบาทหน้าที่หลักในการจัดบริการสุขภาพและให้การดูแล สุขภาพของประชาชน

3.6.3. ประชาชน องค์กรชุมชน กลุ่มเครือข่าย เช่น ผู้ใหญ่บ้าน กำนัน คณะกรรมการหมู่บ้าน ครูพระสงฆ์ กลุ่มอาสาสมัคร กลุ่มคนเหล่านี้สามารถสะท้อนถึงปัญหาและความต้องการด้านสุขภาพ และยังเป็นผู้ที่มีส่วนช่วยใน การดูแลสุขภาพ

3.6.4. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีบทบาทหน้าที่ในการให้การดูแลสุขภาพของกลุ่มประชากรเป้าหมายในพื้นที่ร่วมกับสถานบริการด้าน สาธารณสุข ในการจัดการบริการสุขภาพชุมชน ครอบคลุม กลุ่มประชากรเป้าหมาย ตั้งแต่เกิดจนเสียชีวิต ทุกกลุ่มวัย

4. พยาบาลอนามัยชุมชน

4.1. ความหมาย

4.1.1. การพยาบาลสาขาหนึ่ง ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อสุขภาพของชุมชน โดยนำความรู้ทางการพยาบาลศาสตร์ การสาธารณสุขศาสตร์ สังคมศาสตร์ พฤติกรรมศาสตร์ ฯลฯ มาใช้ในการปฏิบัตินำกระบวนการพยาบาล หรือกระบวนการแก้ปัญหามาใช้ในการปฏิบัติงานร่วมกับชุมชน และบุคคลากรอื่นในทีมสุขภาพ ในทุกขั้นตอนการวางแผนและดำเนินการด้านบริการเหมาะสมกับภาวะสุขภาพและความต้องการที่แท้จริงของชุมชนโดยนำทรัพยากรที่มีอยู่ในชุมชนมาใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด

4.2. บทบาทหน้าที่

4.2.1. บทบาทการเป็นผู้จัดการการดูแลสุขภาพ (Care Manager)

4.2.2. บทบาทการเป็นผู้นำ (Leader)

4.2.3. บทบาทของการดูแลเอาใจใส่ (Care Provider)

4.2.4. บทบาทการเป็นที่ปรึกษา (Counseler)

4.2.5. บทบาทการเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลง (Change Agent)

4.2.6. บทบาทการเป็นผู้รักษาประโยชน์และสิทธิผู้ใช้บริการ (Client Advocate)

4.2.7. บทบาทของการเป็นผู้ติดต่อสื่อสารและผู้ช่วยเหลือ (Communicator / Helper)

4.2.8. บทบาทเป็นนักวิจัย (Researcher)

4.2.9. บทบาทการเป็นผู้สอนหรือให้ความรู้ด้านสุขภาพ (Educator)