1. ระยะที่ 3 ของการคลอด
1.1. 1. วิธีการคลอดรก
1.1.1. Controlled cord traction คือ การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา
1.1.1.1. ในกรณีศึกษามีระยะเวลาในการแบ่งคลอดยาวนาน เสี่ยงต่อภาวะการตกเลือด จึงไม่สามารถทำการคลอดรกแบบ Modified crade maneuver
1.1.1.1.1. เนื่องจาก ระยะเวลาการเบ่งคลอดที่ยาวนาน ส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ เกิดการฉีกขาดของช่องทางคลอดเพิ่มขึ้น และเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด และ เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางข่องคลอด
1.2. 2.การลอกตัวของรก
1.2.1. 2.1. อาการแสดงของรกลอกตัว
1.2.1.1. 1.1. Uterine sign มดลูกมีลักษณะกลมแข็งอยู่ระดับสะดือ เอียงไปทางด้านขวาเล็กน้อย
1.2.1.2. 1.2. Cord sign มีการเคลื่อนต่ำและคลายเกลียวของสายสะดือ คลำไม่พบชีพจรบริเวณสายสะดือ
1.2.2. 2.2. การลอกตัวของรก
1.2.2.1. Schultz’s mechanism
1.3. 3. การตรวจรกและเยื้อหุ้มรก
1.3.1. 1. สายสะดือ
1.3.1.1. พบเส้นเลือดดำ 1 เส้น เส้นเลือดแดง 2 เส้น
1.3.1.2. ความยาวของสายสะดือ 50 เซนติเมตร
1.3.1.3. พบ false knot 1 ตำแหน่ง เป็น false jelly knot
1.3.1.4. การเกาะตัวของสายสะดือเป็นแบบ Lateral insertions
1.3.2. 2. รกด้านลูก Amnion
1.3.2.1. รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 18 เซนติเมตร มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกและสินสุดก่อนจะถึงของรกประมาณ 1-2 เซนติเมตร
1.3.3. 3. รกด้านแม่ Chorion
1.3.3.1. มี cotyledon ทั้งหมด 17 lobe ประกบกันได้สนิท ไม่พบ Calcification ทั่ว lobe รกด้านแม่มีสีแดงคล้ายลิ้นจี่ รกด้านแม่ไม่มีชิ้นส่วนที่ขาดหายไป
1.3.3.2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด
2. ระยะที่ 4 ของการคลอด
2.1. 1. การประเมิน BUBBLE-HE
2.1.1. Black ground and body conditions - ระยะที่ 3 ของการคลอดยาวนาน ใช้ระยะเวลาในการคลอดรก 21 นาที
2.1.2. Breast and Lactation - ผู้คลอดมีอาการปวดคัดตึงเต้านมเล็กน้อย - ประเมิน LACTH SCORE 7 คะแนน
2.1.3. Uterus การหดรัดตัวของมดลูกและการหดรัดตัวของมดลูก มดลูกกลมแข็ง
2.1.4. Bladder ดูลักษณะ bladder full กระตุ้นให้มารดาปัสสาวะหลังคลอดภายใน 6 hr
2.1.5. Bleeding or Lochia มีเลือดออกทางช่องคลอดประมาณ 60 cc
2.1.6. Episiotomy ช่องคลอดและแผลฝีเย็บมีลักษณะบวมแดง
2.2. 2. การพยาบาลในระยะหลังคลอดของมารดา
2.2.1. มีโอกาสเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด
2.2.2. มารดาหลังคลอดไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลฝีเย็บและแผลในโพรงมดลูก
2.2.3. มารดาหลังคลอดมีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อ เนื่องจาก มีแผลฝีเย็บและแผลในโพรงมดลูก
2.2.4. ส่งเสริมการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมมารดา และการปฏิบัติตัวหลังคลอด
2.2.5. ผู้คลอดพร่องความรู้ในการดูแลตนเองและทารกเนื่องจากไม่มีประสบการณ์ในการดูแลตนเองและทารกภายหลังคลอด เนื่องจาก เป็นครรภ์แรก
2.2.6. ส่งเสริมกาาคุมกำเนิด
2.3. 3. การพยาบาลทารกแรกเกิด
2.3.1. เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อในระบบต่างๆของร่างกายเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันภูมิต้านทานยังไม่สมบูรณ์
2.3.2. เสี่ยงต่อภาวะเกิด Hypoglycemia เนื่องจากทารกยังดูดนมได้ไม่ดี
3. แรกรับ มารดาน้ำหนัก ส่วนสูง 150 กก. BMI = 34.67 สัญญาณชีพแรกรับ T=37.4 C PR=112 /min PR=20 BP132/76mmHg
4. ระยะที่ 1 ของการคลอด
4.1. อาการแสดงเมื่อใกล้คลอด
4.1.1. ท้องลด (lightening)
4.1.1.1. ปวดหน่วงที่อุ้งเชิงกราน
4.1.2. การเพิ่มของสารคัดหลั่งจากช่องคลอด
4.1.2.1. มีมูกเลือดปน
4.1.3. แรกรับมีการเปิดขยายของปากมดลูก
4.1.3.1. Cx.dilate 3 cm eff.80% station 0
4.1.4. ถุงน้ำคร่ำแตก Rupture of membranes
4.1.4.1. ผู้คลอดมีถุงน้ำคร่ำแตก เวลา 16.50 น. วันที่ 11 เมษายน 2562
4.2. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
4.2.1. การเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่เกิดขึ้นบริเวณส่วนต่างๆของมดลูก
4.2.1.1. แรกรับวันที่ 11 เมษายน 2562 จากการซักประวัติมารดา G1P0A0L0 GA 41+2 weeks ตรวจภายในแรกรับ Cx.dilate 3 cm eff.80% membrane intact station 0 vertex presentation เข้าสู่ระยะที่ 1 ของการคลอดในระยะ Latent Phase Uterine contraction 07.30น.—>Interval =5’ Durations 30” station + 09.00น.—>Interval =5’ Durations 30” station + 10.00น.—>Interval =2’ 45”Durations 45” station + 11.00น.—>Interval =2’ 40” Durations 30” station ++
4.2.2. การเปลี่ยนแปลงระบบหัวใจและหลอดเลือด
4.2.2.1. bood preser 137-111/79-65 mmHg
4.2.2.2. Pulse 78-120 /min
4.2.3. การเปลี่ยนแปลงระบบหายใจ
4.2.3.1. Respiratory Rate 20-22 /min
4.2.4. การเปลี่ยนแปลงทางเดินอาหารและการเผาผลาญ
4.2.4.1. NPO ตอน Cx.dilate >4
4.2.5. การเปลี่ยนแปลงระบบการขับถ่าย
4.2.5.1. ผู้คลอดขับถ่ายอุจจาระหลังสวนอุจจาระ
4.2.5.2. การตรวจ Urine
4.2.5.2.1. Urine Sugar Negative
4.2.5.2.2. Urine albumin Negative
4.2.6. การเปลี่ยนแปลงระบบกล้ามเนื้อ
4.2.6.1. ผู้คลอดมีอาการปวดหลังไม่ยอมลุกนั้ง
4.2.7. การเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจ
4.2.7.1. ความวิตกกังวล ความเครียด
4.2.7.1.1. ผู้คลอดมีความวิตกกังวล อาย ไม่กล้าพูดคุย
4.2.7.2. ความกลัว
4.2.7.2.1. กลัวการคลอด เจ็บครรภ์ ร้องไห้อยากให้สามีเข้ามาหา เรียกพยาบาลให้มาอยู่ใกล้ๆ
4.2.7.3. ความอ่อนล้า
4.2.7.3.1. อ่อนล้าในระยะเบ่งคลอดที่ยาวนาน สีหน้าอ่อนเพลีย หายใจไม่สม่ำเสมอ
4.3. ทฤษฎีการเริ่มต้นของการคลอด
4.3.1. ทฤษฎีการยืดขยายของปากมดลูก Uterine Steethc theory
4.3.2. ทฤษฎีความดัน Pressure theory
4.3.3. ทฤษฎีการขาดฮอร์โมน Porgestrong
4.3.3.1. ผู้คลอดมีอายุครรภ์ 41+2 weeks ส่งผลให้ Hormone pro
4.3.4. ทฤษฎีกระตุ้นฮอร์โมน Oxytocin
4.3.4.1. ผู้คลอดอยู่ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ทำให้ Oxytocin เพิ่มขึ้้นกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
4.3.5. ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisol ของทารกในครรภ์
4.3.5.1. ผู้คลอดรายนี้อายุครรภ์ครบกำหนด ทารกมีการเจริญเติบโตเต็มที่ ทำให้มีการหลั่งของ Cortisol ขึ้น มีผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มหดรัดตัวและเจ็บครรภ์
4.3.6. ทฤษฎีการหลังฮอร์โมน
4.3.6.1. ผู้คลอดใกล้คลอด เยื้อห้มทารกสร้าง Prostaglonding ทำให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์
4.4. ปัจจัยที่มีผลต่อการคลอดระยะที่1
4.4.1. แรงผลักดัน (Power)
4.4.1.1. เบ่งไม่ถูกวิธี
4.4.1.2. อ่อนเพรียจากการเจ็บครรภ์และการคลอดยาวนาน
4.4.2. ช่องทางคลอด (Passanger)
4.4.2.1. คลอดไม่สัมพันธ์ระหว่างทารกกับช่องคลอด ผู้ป่วยสูง 150 ซม. น้ำหนัก 78 กก.
4.4.3. การคลอดยากจากปัจจัยการคลอด (Passage)
4.4.3.1. การไม่ได้สัดส่วนกับศีรษะทารก
4.4.4. ด้านจิตใจมารดา (Physical condition)
4.4.4.1. ครรภ์แรก G1P0A0L0
4.4.4.2. การรับรุ้เข้าใจไม่ถูกต้อง
4.4.4.3. การเผชิญปัญหาไม่เหมาะสมกับอายุ มารดาอายุ 13 ปี
4.5. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลในระยะที่ 1
4.5.1. 1. ทารกในครรภ์มีโอกาศขาดออกซิเจน เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูก และการที่ระยะการเบ่งคลอดยาวนาน
4.5.2. 2. ไม่สามารถควบคุมตนเองได้เมื่อมีความเจ็บปวด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวรุนแรงมากขึ้นในระยะ Active Phase
4.5.3. 3. ไม่สุขสบายจากการเจ็บปวด สัมพันกับมดลูกหดรัดตัวในระยะ Laten Phase
4.5.4. 4. วิตกกังวลเกี่ยวกับทารกในครรภ์และการเจ็บครรภ์
4.6. การชักนำการคลอด Induction of labar
4.6.1. ทฤษฎี
4.6.1.1. ชักนำทำให้เจ็บครรภ์โดยใช้เครื่องมือ
4.6.1.2. ชักนำให้เจ็บครรภ์โดยใช้หัตถการ
4.6.1.3. ชักนำให้เจ็บครรภ์โดยใช้ยา
4.6.1.3.1. Oxytocin
4.6.2. Angmentation of Labor ส่งเสริมการเจ็บครรภ์คลอดที่มีอยู่แล้ว ก่อนให้มีการหดรัดตัวของมดลูก
5. ระยะที่ 2 ของการคลอด
5.1. การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
5.1.1. 2.การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก
5.1.1.1. O: ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 16.50 น. O: มีมูกเลือดขณะ PV เวลา 16.50 น.
5.1.2. 3.การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของช่องเชิงกราน
5.1.2.1. O: ฝีเย็บโป่งตึง O: ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย ตัดฝีเย็บในแนว Right mdioleterat episiotomy
5.2. 1.แรงผลักดันเด็ก
5.2.1. 1.1การหดรัดตัวของมดลูกที่แรงและถี่ขึ้น
5.2.1.1. S: ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากเบ่งคลอด
5.2.1.2. O: มีการหดรัดตัวของมดลูกแรงและถี่ขึ้น
5.2.1.3. O: มดลูกหดรัดตัว Interval =มากกว่า1'50'' Duration =40'
5.2.2. 1.2การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง Diaphamg
5.3. การเปลี่ยนแปลงด้านสังคม
5.3.1. ผู้คลอดเหนื่อย อ่อนเพรีย มีการรับรู้ความเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
5.3.2. ผู้คลอดมีความเครียดความกังวลมากขึ้น
5.3.3. ผุ้คลอดมีความสามารถในการตัดสินใจลดลง มีการแสดงพฤติกรรมไม่ให้ความร่วมมือ ร้องให้
5.3.3.1. S: ผู้คลอดบอกว่าไม่เอาแล้ว หนูไม่อยากเบ่งแล้ว หนูเจ็บ หนูขอผ่าได้ไหม O: สังเกตเห็นผู้คลอดร้องให้ สีหน้าไม่อยากเบ่ง
5.4. อาการแสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2
5.4.1. อาการที่ช่วยในการในการวินิจฉัย
5.4.1.1. รู้สึกอยากเบ่ง
5.4.1.1.1. S:ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากเบ่ง
5.4.1.1.2. O : มดลูกหดรัดตัว Interval =มากกว่า1'50'' Duration =40'
5.4.1.1.3. O: ถุงน้ำคร่ำแตกเวลา 16.50 น.
5.4.1.1.4. O: ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมันวาว บาง ปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อย
5.4.1.1.5. O: มีมูกปนเลือดขณะ PV เวลา 16.50 น.
5.4.1.2. มีมูกเลือดเพิ่มมากขึ้น
5.4.1.3. ฝีเย็บโป่งตึง มันวาว บาง
5.4.1.4. ปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อย
5.4.1.5. เจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
5.4.1.6. มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 1-2 นาที และมีการหดรัดตัวนานขึ้นประมาณ 40 วินาที
5.4.1.7. ท่าของผู้คลอด Position
5.4.1.7.1. การเปลี่ยนท่าบ่อยบรรเทาการเหนื่อยล้าเพิ่มความสุขสบาย เพิ่มการไหลเวียน
5.4.1.7.2. ท่าผีเส้อทำให้มดลูกหดรัดตัวดี ลดอาการเจ็บครรภ์
5.4.1.8. สภาวะร่างกาย Physical condition
5.4.1.8.1. กรณีศึกษาอายุ 13 ปี การเจริญเติบโตของกระดูกเชิงกรานยังไม่เต็มที่ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะส่งนนำ และเชิงกรานไม่ได้สัดส่วน
5.4.1.8.2. น้ำหนักผู้คลอด 78 กก. ดัชนีมวลกาย 34.67 เกิดการคลอดยาก เนื่องจากเนื้อเชิงกรานเหนือเกินไป ทำให้การยืดขยายของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดี
5.4.1.8.3. ผู้คลอดส่วนสูง 150 ซม เสี่ยงต่อการเกิดภาวะไม่สัมพันธ์ระหว่างศีรษะทารกกับเชิงกรานผู้คลอด
5.4.2. อาการที่บ่งชัดเจนแน่นอน (Positive sign)
5.4.2.1. พบส่วนนำของทารกจากการตรวจภายในคลำไม่พบขอบของปากมดลูก
5.4.3. การตรวจการเคลื่อนต่ำของรก
5.4.3.1. ตำแหน่งของหัวใจทารกที่สามารถฟังได้ชัดเจน
5.4.3.1.1. O: ตำแหน่งการฟังของหัวใจทารกอยู่ตำแหน่ง ROA
5.4.3.2. การตรวจทางช่องคลอด
5.4.3.2.1. การย้ายผู้คลอดเข้าห้องคลอด
5.4.4. การประเมินสุขภาพในระยะที่ 2
5.4.4.1. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
5.4.4.1.1. การสังเกตุอาการมารดา
5.4.4.1.2. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
5.4.4.1.3. ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดจากการตรวจภายใน