意識障害

1. 問診・診察

1.1. 確認すべきこと (本人が無理なら発見者に！)

1.1.1. 既往歴

1.1.1.1. 糖尿病

1.1.1.2. 心疾患

1.1.1.3. 肝疾患

1.1.1.4. 腎疾患

1.1.1.5. 代謝性疾患

1.1.1.6. 高血圧

1.1.1.7. 精神疾患(薬物内服歴の聴取)

1.1.1.8. 慢性呼吸不全

1.1.1.9. 悪性腫瘍

1.1.2. 薬物服用歴

1.1.2.1. アルコール

1.1.2.2. 低血糖を起こす薬剤

1.1.2.2.1. インスリン

1.1.2.2.2. SU剤

1.1.2.2.3. バクタ

1.1.2.3. 抗精神病薬

1.1.3. 外傷歴

1.1.3.1. 慢性硬膜下血腫

1.1.3.1.1. 高齢者は転んだことを 忘れていることも！

1.1.3.1.2. ①意識障害 ②歩行障害 ③失禁

1.1.4. 直前の行動

1.1.4.1. 体位は？

1.1.4.2. 臥位

1.1.4.2.1. 低血糖発作

1.1.4.2.2. けいれん

1.1.4.3. 座位・立位

1.1.4.3.1. 迷走神経反射

1.1.4.3.2. 起立性低血圧

1.1.4.4. 首をひねった

1.1.4.4.1. 頸動脈洞症候群

1.1.4.5. 咳・排尿・排便後

1.1.4.5.1. 迷走神経反射

1.1.5. 随伴症状はないか？

1.1.5.1. 悪心・発汗・顔面蒼白

1.1.5.1.1. 迷走神経反射

1.1.5.1.2. 低血糖

1.1.5.2. 前駆症状なく突然の発症

1.1.5.2.1. 心源性(不整脈)

1.1.5.2.2. 起立性低血圧

1.1.5.3. 動悸

1.1.5.3.1. 心源性(不整脈)

1.1.5.3.2. アダムス・ストークス発作

1.1.5.4. 外傷

1.1.5.5. 麻痺

1.1.6. 意識の回復

1.1.6.1. 臥位で短時間に完全回復

1.1.6.1.1. 迷走神経反射

1.1.6.1.2. 起立性低血圧

1.1.6.2. 当初は朦朧とし、 その後徐々に回復

1.1.6.2.1. けいれん

1.1.7. けいれん発作では？

1.1.7.1. 失禁

1.1.7.1.1. けいれん以外では、括約筋の 緊張は保たれる

1.1.7.2. 舌咬傷

1.1.7.3. 意識回復までに時間がかかる

1.1.7.4. 乳酸上昇・アンモニア上昇

1.1.8. 繰り返しているか？

2. 一般検査

2.1. 血糖測定

2.1.1. 低血糖・高血糖の鑑別

2.2. 採血・検尿

2.2.1. エタノール濃度、アンモニア

2.2.2. 尿ケトン・トライエージ

2.3. 血ガス

2.3.1. 酸素化・換気・pH・電解質・一酸化炭素

2.4. 頭部CT

2.4.1. 頭蓋内病変の発見

2.4.2. 髄液検査前の頭部スクリーニング

2.5. 心電図

2.5.1. 心源性疾患の有無

2.5.2. 不整脈の有無

2.6. 胸部Xp

2.7. 髄液検査

2.7.1. 発熱伴う場合

2.7.2. 原因不明の意識障害

2.7.3. 痙攣後の意識障害の遷延

3. コールされたら

3.1. 緊急処置

3.1.1. 気道確保・呼吸管理

3.1.1.1. 下顎拳上・吸引・M-tube

3.1.1.2. 酸素投与

3.1.1.2.1. ナルコーシスに注意

3.1.1.3. 気管挿管

3.1.1.3.1. 呼吸管理

3.1.2. 循環管理

3.1.2.1. ライン確保・点滴

3.1.2.2. 定期的なバイタルチェック

3.1.2.3. 導尿

3.1.3. 外傷の検索

3.1.4. 体温・呼吸モニター

3.1.5. 12誘導心電図

3.1.6. 動脈・CV確保

3.1.7. 昏睡カクテル

3.1.7.1. ・ビタミンB1: メタボリン注(1A 50mg/mL) 2A iv

3.1.7.2. ・ブドウ糖: 50%ＴＺ(20) 2A iv

3.1.7.3. ・ナロキソン(1A 0.2mg/mL) 2A iv

3.1.7.3.1. 日本では稀

3.1.7.3.2. フルマゼニル (ベンゾ系の拮抗薬)

4. 身体診察

4.1. 外傷の有無check

4.2. 息の臭いは？

4.3. 眼球

4.3.1. 瞳孔

4.3.1.1. 共同偏視・瞳孔不動・対光反射消失

4.3.2. 黄染

4.3.2.1. 肝性脳症？

4.3.3. 貧血・蒼白

4.3.3.1. ショック？

4.4. 神経刺激徴候

4.4.1. 項部硬直・ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候

4.5. 心音

4.6. 皮膚

4.6.1. 冷汗

4.6.2. 頚部・前胸部のくも状血管腫

4.6.3. 顔色・表情は？

4.7. 神経学的所見

4.7.1. 脳梗塞

4.7.1.1. 巣症状あるか？

4.7.1.2. 四肢の動きの左右差は？

4.7.1.2.1. 上肢バレー徴候

4.7.1.2.2. ミンガッツィーニ試験

4.8. 羽ばたき振戦

4.9. 転換性障害 (ヒステリー)の鑑別

4.9.1. drop hand test

4.9.1.1. ヒステリーだと手がよける

4.9.2. バイタルサインに異常なし

5. さらに個別の対応

5.1. 低血糖

5.1.1. 診断の決め手

5.1.1.1. 症状

5.1.1.1.1. 発汗

5.1.1.1.2. 振戦

5.1.1.1.3. 頻脈

5.1.1.1.4. 顔面蒼白

5.1.1.1.5. 多呼吸

5.1.1.1.6. 高血圧

5.1.1.2. 基礎疾患・原因

5.1.1.2.1. 糖尿病

5.1.1.2.2. アルコール多飲

5.1.1.2.3. 栄養摂取不良

5.1.1.2.4. インスリノーマ

5.1.1.2.5. 副腎不全

5.2. 肝性脳症

5.2.1. 治療

5.2.1.1. 誘因対策

5.2.1.1.1. タンパク質の過剰摂取

5.2.1.1.2. 大量出血

5.2.1.1.3. 便秘・下痢

5.2.1.1.4. 感染症

5.2.1.1.5. 利尿薬の過剰投与

5.2.1.2. 増悪因子

5.2.1.2.1. 低酸素血症

5.2.1.2.2. 循環不全

5.2.1.2.3. 低血圧

5.2.1.2.4. 電解質異常

5.2.1.3. 薬物

5.2.1.3.1. アミノレバン注 1回500-1000mL 3-5時間かけて点滴静注 分岐鎖アミノ酸(BCAA)製材

5.3. CO2ナルコーシス

5.3.1. 診断の決め手

5.3.1.1. 意識障害

5.3.1.2. 呼吸性アシドーシス

5.3.1.3. 自発呼吸の減弱

5.3.1.4. 脳血流の増加

5.3.1.4.1. 脳圧亢進

5.3.1.5. 基礎疾患

5.3.1.5.1. COPDなど

5.3.1.5.2. 神経筋疾患

5.3.1.5.3. 胸郭変形

5.3.2. 治療

5.3.2.1. 酸素投与

5.3.2.1.1. 過量投与に注意！

5.3.2.2. 人工呼吸管理

5.3.2.2.1. まずはNPPVを考慮！

5.3.2.2.2. 急性でPCO2>60 慢性でPCO2>80 で気管挿管を考慮

5.3.2.3. 薬物

5.3.2.3.1. ドプラム注(400mg)

5.4. 高血圧性脳症

5.4.1. 治療

5.4.1.1. 降圧治療

5.4.1.1.1. ヘルベッサー(ジルチアゼム) 0.25-2γ 1A= 50mg+ 5%TZ/ total 25mL

5.4.1.1.2. ミリスロール(NTG) 0.25-2γ 1A=25mg/ total 50mL

5.4.1.1.3. 20%程度の降圧に留める

5.4.1.2. 脳浮腫対策

5.4.1.2.1. グリセオール注 1回 200mL 1日2-4回

5.4.1.3. 痙攣対策

5.4.1.3.1. アレビアチン注 250mg 30分以上かけて点滴静注

5.4.1.3.2. セルシン注 5mg 呼吸抑制に注意しながらゆっくり iv

5.4.2. アダラート舌下は急激な血圧低下を 引き起こすため用いない

5.5. 薬物中毒

5.6. 中枢神経系感染症

5.7. 敗血症

5.8. けいれん

5.9. 脳梗塞

5.10. 高齢者の循環不全 　　　　(脱水)

5.11. 電解質異常(Na・Ca)

5.12. 失神

6. バイタルサインからの推定

6.1. 体温

6.1.1. 高熱

6.1.1.1. 髄膜炎

6.1.1.2. 脳炎

6.1.1.3. 急性脳症

6.1.1.4. 痙攣重積

6.1.1.5. 敗血症

6.1.1.6. 日射病

6.1.2. 低体温

6.1.2.1. ショック

6.1.2.2. 低血糖

6.1.2.3. 中毒

6.1.2.4. 解熱薬内服

6.2. 呼吸

6.2.1. 自発呼吸の有無

6.2.2. 呼吸数・速さ

6.2.2.1. 速くて浅い呼吸

6.2.2.1.1. ショック

6.2.2.1.2. 低酸素

6.2.2.1.3. 呼吸不全

6.2.2.2. 速くて深い呼吸

6.2.2.2.1. 代謝性アシドーシス

6.2.2.2.2. 過換気症候群

6.2.2.3. 呼吸数減少

6.2.2.3.1. 呼吸中枢抑制

6.2.2.3.2. 呼吸筋力低下

6.2.3. 呼吸の型・リズム

6.2.3.1. 陥没呼吸・シーソー呼吸

6.2.3.1.1. 気道閉塞など

6.2.3.2. リズムの異常

6.2.3.2.1. Cheyne-Stokes呼吸

6.2.3.2.2. 中枢神経性過呼吸

6.2.3.2.3. 群発性呼吸

6.2.3.2.4. 失調性呼吸

6.2.3.2.5. Kussmaul呼吸

6.2.4. 胸郭運動

6.2.4.1. 左右差

6.2.4.1.1. 一側の気胸

6.2.4.1.2. 無気肺

6.2.4.2. 補助筋の使用

6.2.4.2.1. 低酸素症

6.2.4.2.2. 気道閉塞

6.2.4.2.3. ショック

6.3. 脈拍

6.3.1. 頻脈

6.3.1.1. 感染症

6.3.1.2. ショック

6.3.1.3. 上室性・心室性頻拍

6.3.1.4. 心房細動

6.3.1.5. VT/VF

6.3.2. 徐脈

6.3.2.1. 頭蓋内圧亢進症

6.3.2.2. 無酸素性脳症

6.3.2.3. 房室ブロック

6.3.3. 不整脈

6.4. 血圧

6.4.1. 上昇

6.4.1.1. 高血圧性脳症

6.4.1.2. 脳血管障害

6.4.2. 下降

6.4.2.1. ショック

6.4.2.2. 外傷

6.5. 皮膚の色調

6.5.1. 蒼白

6.5.1.1. ショック

6.5.2. 黄疸

6.5.2.1. 肝性昏睡

6.5.2.2. 敗血症

6.5.3. 鮮血色

6.5.3.1. CO中毒

6.5.4. 出血斑

6.5.4.1. 外傷

6.5.4.2. Vit.k欠乏症

6.5.4.3. 血症版減少症

6.5.5. 乾燥

6.5.5.1. 脱水

6.5.6. 浮腫

6.5.6.1. 心不全

6.5.6.2. 腎不全

6.5.6.3. 低栄養

7. せん妄への対策

7.1. セレネース

7.1.1. 何度も使えない

7.2. プレセデックス

7.2.1. 0.2γから

7.2.1.1. 0.1γ分ずつフラッシュ

7.2.1.2. 他の鎮静薬の作用を 増強させる作用あり