1. อาการสำคัญ
1.1. ถ่ายเป็นเลือด 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
2. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2.1. 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเป็นเลือดสีคล้ำๆ ไม่มีเลือดสีแดงสด มีลิ่มเลือดปน ไม่มีมูก มีอาการปวดเบ่งๆ ไม่มีปวดท้อง ถ่ายไป 2 ครั้ง ไม่ทราบปริมาณ มีอาเจียน 1 ครั้ง เป็นน้ำใสๆ
2.2. 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเป็นเลือดคล้ำๆ แบบเดิม 2 ครั้ง อาเจียน 1 ครั้ง เป็นน้ำใสๆ มีอาการหน้าซีดจะเป็นลมขณะรอตรวจ OPD ที่โรงพยาบาลสระบุรี มีใจสั่น มือและเท้าเย็น
3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
3.1. 1 เดือนก่อนล้มหน้าแข้งหัก
3.2. 1 ปีก่อน ถูกตัดนิ้วโป้งที่เท้าข้างขวา ด้วยโรคเบาหวาน
3.3. เคยป่วยเป็นโรควัณโรค (กินยาครบ)
3.4. มีโรคประจำตัวคือ ไตวาย หัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน
4. ยาที่ได้รับ
4.1. • Glipizide
4.2. • Aspirin
4.3. • Clopidogel
4.4. • Isosorbidedinitrate
4.5. • Ferrous sulphate
4.6. • omeprazole
4.7. • Sennosides
4.8. • Simvastatin
4.9. • Atenolol
5. การวินิจฉัยปัญหา
5.1. ปัญหาที่ 1 ภาวะซีดเล็กน้อย
5.1.1. S : “ถ่ายเป็นเลือด”
5.1.2. O : Pale conjunctiva
5.2. ปัญหาที่ 2 ภาวะเสี่ยงต่อการขาดน้ำ
5.2.1. S : “หมอสั่งงดน้ำ งดอาหาร”
5.2.2. O : ผิวแห้ง ริมฝีปากแห้ง
5.3. ปัญหาที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อ Bacteria ในระบบทางเดินอาหาร
5.3.1. S : “ถ่ายเป็นเลือด”
5.3.2. O : WBC Count : 10.1 10^3/ul
6. ผลการตรวจร่างกาย
6.1. Skin :normal color for race,warm to touch,no skin turgor and moisture,noedema,no jaundice
6.2. Head :Symmetry,normalshape,no mass and lesions.
6.3. Eyes :Symmetry,Paleconjunctiva,anicteric,sclera
6.4. Ears :External ears no mass and lesions,noinflammation,normal hearing
6.5. Nose :Symmetry,normalshape,septum not inflammation,no exudate
6.6. Throath :Lips pale,no moisture, buccal mucous membrane pink,uvula in Midline , pharynx not injected , tonsil not enlarged
6.7. Lymph noodes :not palpable
6.8. Heart :no murmur , tachycardia heart rate 102/min ,hypertention 150/80 mmHg
6.9. Chest/Lungs :normal equal brouthsound,nocrapitation
6.10. Abdomen : no distension,normal bowel sound 15 bpm , not tenderness,no guarding not rebound tenderness
6.11. Ext :Rt. long bone casf,noedema,noecohynosis
7. ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
7.1. WBC Count : 10.1 10^3/ul N : 4.5 – 8.6 (มีค่าสูงกว่าปกติ)
7.2. RDW : 15.8% N : 11.6 – 14.5 (มีค่าสูงกว่าปกติ)
7.3. Plt.count : 422 10^3/ul N : 140 – 400 (มีค่าสูงกว่าปกติ)
7.4. BUN : 21.0 mg/dl N : 6 – 20 (มีค่าสูงกว่าปกติ)
7.5. Creatinine : 1.71 mg/dl N : 0.5 – 1.5 (มีค่าสูงกว่าปกติ)
7.6. Sodium : 134.0 mmol/l N : 135 – 148 มีค่าต่ำกว่าปกติ
8. 11 แบบแผนกอดอนล์
8.1. แบบแผนที่ ๑ การรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ
8.1.1. ขณะปกติ :ผู้ป่วยทราบว่าตนเองถ่ายเป็นเลือดและมีโรคประจำตัว ได้แก่ เบาหวาน ความดัน หัวใจ และโรคไต
8.1.2. การดูแลสุขภาพ :มีการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสม คือ รับประทานอาหารสม่ำเสมอ “ ป้าชอบกินน้ำพริกทุกอย่างกับผักต้มแล้วก็กินอาหารได้ทุกอย่าง”(ผู้ป่วยให้ข้อมูล)
8.2. แบบแผนที่ ๒ อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร
8.2.1. ขณะปกติ รับประทานอาหารวันละ ๓ มื้อ อาหารที่ชอบรับประทานเป็นประจำ คือ น้ำพริกทุกชนิด กับ ผักต้ม และสามารถรับประทานอาหารได้ทุกอย่างโดยไม่มีอาการแพ้อาหาร ดื่มน้ำประมาณ ๑ลิตร/วัน “ป้ากินน้ำเป็นกระติกเล็กๆเวลาอยู่ที่บ้าน”
8.2.2. ขณะเจ็บป่วย-ช่วงสัปดาห์แรกขณะอยู่ที่โรงพยาบาล มีการงดอาหาร เนื่องจากคำสั่งแพทย์
8.2.3. -ในปัจจุบัน สามารถรับประทานอาหารได้เอง แต่เป็นอาหารอ่อน (Solf Diet)
8.3. แบบแผนที่ ๓ การขับถ่าย
8.3.1. -ขณะปกติ ผู้ป่วยมักมีอาการท้องผูกอยู่เป็นประจำและกลั้นปัสสาวะไม่ค่อยอยู่
8.3.2. -ขณะเจ็บป่วย ผู้ป่วยมีอาการท้องผูกเมื่อขับถ่าย มีเลือดออก ๔ ครั้ง จึงไม่ขับถ่ายอีก
8.4. แบบแผนที่ ๔ กิจกรรมและการออกกำลังกาย
8.4.1. -ขณะปกติ มักชอบเดินออกกำลังกายอยู่เป็นประจำทุกวัน ช่วงเวลาเย็น
8.4.2. -ขณะเจ็บป่วย ไม่สามารถเดินออกกำลังกายได้อย่างเคย เนื่องจากมีการหกล้ม
8.5. แบบแผนที่ ๕ การพักผ่อนนอนหลับ
8.5.1. -ขณะปกติ นอนวันละ ๖-๗ชั่วโมง เป็นปกติ
8.5.2. -ขณะเจ็บป่วย มีอาการอ่อนเพลีย และนอนหลับสนิท
8.6. แบบแผนที่ ๑O ความเครียดและความทนทานต่อความเครียด
8.6.1. -ขณะปกติไม่มีภาวะเครียด ไม่มีความกังวลในโรคประจำตัวที่ตนเองเป็นอยู่ “แรกๆก็เครียดที่รู้ว่ามีโรคประตัวตั้ง ๔ โรค แต่ถ้าไม่ทำการรักษาก็กลัวตาย”
8.6.2. -ขณะเจ็บป่วยมีความกังวล “เครียดมากเรื่องที่ไม่ถ่ายอุจจาระแต่ก็ไม่มาก พ่อทนได้”