หญิงไทยอายุ 71 ปี ถ่ายเป็นเลือด

Get Started. It's Free
or sign up with your email address
Rocket clouds
หญิงไทยอายุ 71 ปี ถ่ายเป็นเลือด by Mind Map: หญิงไทยอายุ 71 ปี ถ่ายเป็นเลือด

1. อาการสำคัญ

1.1. ถ่ายเป็นเลือด 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล

2. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

2.1. 1 เดือนก่อนล้มหน้าแข้งหัก

2.2. 1 ปีก่อน ถูกตัดนิ้วโป้งที่เท้าข้างขวา ด้วยโรคเบาหวาน

2.3. เคยป่วยเป็นโรควัณโรค (กินยาครบ)

2.4. มีโรคประจำตัวคือ ไตวาย หัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน

3. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน

3.1. 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเป็นเลือดสีคล้ำๆ ไม่มีเลือดสีแดงสด มีลิ่มเลือดปน ไม่มีมูก มีอาการปวดเบ่งๆ ไม่มีปวดท้อง ถ่ายไป 2 ครั้ง ไม่ทราบปริมาณ มีอาเจียน 1 ครั้ง เป็นน้ำใสๆ

3.2. 10 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการถ่ายเป็นเลือดคล้ำๆ แบบเดิม 2 ครั้ง อาเจียน 1 ครั้ง เป็นน้ำใสๆ มีอาการหน้าซีดจะเป็นลมขณะรอตรวจ OPD ที่โรงพยาบาลสระบุรี มีใจสั่น มือและเท้าเย็น

4. ยาที่ได้รับ

4.1. • Glipizide

4.2. • Aspirin

4.3. • Clopidogel

4.4. • Isosorbidedinitrate

4.5. • Ferrous sulphate

4.6. • omeprazole

4.7. • Sennosides

4.8. • Simvastatin

4.9. • Atenolol

5. ผลการตรวจร่างกาย

5.1. Skin :normal color for race,warm to touch,no skin turgor and moisture,noedema,no jaundice

5.2. Head :Symmetry,normalshape,no mass and lesions.

5.3. Eyes :Symmetry,Paleconjunctiva,anicteric,sclera

5.4. Ears :External ears no mass and lesions,noinflammation,normal hearing

5.5. Nose :Symmetry,normalshape,septum not inflammation,no exudate

5.6. Throath :Lips pale,no moisture, buccal mucous membrane pink,uvula in Midline , pharynx not injected , tonsil not enlarged

5.7. Lymph noodes :not palpable

5.8. Heart :no murmur , tachycardia heart rate 102/min ,hypertention 150/80 mmHg

5.9. Chest/Lungs :normal equal brouthsound,nocrapitation

5.10. Abdomen : no distension,normal bowel sound 15 bpm , not tenderness,no guarding not rebound tenderness

5.11. Ext :Rt. long bone casf,noedema,noecohynosis

6. ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ

6.1. WBC Count : 10.1 10^3/ul N : 4.5 – 8.6 (มีค่าสูงกว่าปกติ)

6.2. RDW : 15.8% N : 11.6 – 14.5 (มีค่าสูงกว่าปกติ)

6.3. Plt.count : 422 10^3/ul N : 140 – 400 (มีค่าสูงกว่าปกติ)

6.4. BUN : 21.0 mg/dl N : 6 – 20 (มีค่าสูงกว่าปกติ)

6.5. Creatinine : 1.71 mg/dl N : 0.5 – 1.5 (มีค่าสูงกว่าปกติ)

6.6. Sodium : 134.0 mmol/l N : 135 – 148  มีค่าต่ำกว่าปกติ

7. การวินิจฉัยปัญหา

7.1. ปัญหาที่ 1 ภาวะซีดเล็กน้อย

7.1.1. S : “ถ่ายเป็นเลือด”

7.1.2. O : Pale conjunctiva

7.2. ปัญหาที่ 2 ภาวะเสี่ยงต่อการขาดน้ำ

7.2.1. S : “หมอสั่งงดน้ำ งดอาหาร”

7.2.2. O : ผิวแห้ง ริมฝีปากแห้ง

7.3. ปัญหาที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อ Bacteria ในระบบทางเดินอาหาร

7.3.1. S : “ถ่ายเป็นเลือด”

7.3.2. O : WBC Count : 10.1 10^3/ul

8. 11 แบบแผนกอดอนล์

8.1. แบบแผนที่ ๑ การรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ

8.1.1. ขณะปกติ :ผู้ป่วยทราบว่าตนเองถ่ายเป็นเลือดและมีโรคประจำตัว ได้แก่ เบาหวาน ความดัน หัวใจ และโรคไต

8.1.2. การดูแลสุขภาพ :มีการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสม คือ รับประทานอาหารสม่ำเสมอ “ ป้าชอบกินน้ำพริกทุกอย่างกับผักต้มแล้วก็กินอาหารได้ทุกอย่าง”(ผู้ป่วยให้ข้อมูล)

8.2. แบบแผนที่ ๒ อาหารและการเผาผลาญสารอาหาร

8.2.1. ขณะปกติ รับประทานอาหารวันละ ๓ มื้อ อาหารที่ชอบรับประทานเป็นประจำ คือ น้ำพริกทุกชนิด กับ ผักต้ม และสามารถรับประทานอาหารได้ทุกอย่างโดยไม่มีอาการแพ้อาหาร ดื่มน้ำประมาณ ๑ลิตร/วัน “ป้ากินน้ำเป็นกระติกเล็กๆเวลาอยู่ที่บ้าน”

8.2.2. ขณะเจ็บป่วย-ช่วงสัปดาห์แรกขณะอยู่ที่โรงพยาบาล มีการงดอาหาร เนื่องจากคำสั่งแพทย์

8.2.3. -ในปัจจุบัน สามารถรับประทานอาหารได้เอง แต่เป็นอาหารอ่อน (Solf Diet)

8.3. แบบแผนที่ ๓ การขับถ่าย

8.3.1. -ขณะปกติ ผู้ป่วยมักมีอาการท้องผูกอยู่เป็นประจำและกลั้นปัสสาวะไม่ค่อยอยู่

8.3.2. -ขณะเจ็บป่วย ผู้ป่วยมีอาการท้องผูกเมื่อขับถ่าย มีเลือดออก ๔ ครั้ง จึงไม่ขับถ่ายอีก

8.4. แบบแผนที่ ๔ กิจกรรมและการออกกำลังกาย

8.4.1. -ขณะปกติ มักชอบเดินออกกำลังกายอยู่เป็นประจำทุกวัน ช่วงเวลาเย็น

8.4.2. -ขณะเจ็บป่วย ไม่สามารถเดินออกกำลังกายได้อย่างเคย เนื่องจากมีการหกล้ม

8.5. แบบแผนที่ ๕ การพักผ่อนนอนหลับ

8.5.1. -ขณะปกติ นอนวันละ ๖-๗ชั่วโมง เป็นปกติ

8.5.2. -ขณะเจ็บป่วย มีอาการอ่อนเพลีย และนอนหลับสนิท

8.6. แบบแผนที่ ๑O ความเครียดและความทนทานต่อความเครียด

8.6.1. -ขณะปกติไม่มีภาวะเครียด ไม่มีความกังวลในโรคประจำตัวที่ตนเองเป็นอยู่ “แรกๆก็เครียดที่รู้ว่ามีโรคประตัวตั้ง ๔ โรค แต่ถ้าไม่ทำการรักษาก็กลัวตาย”

8.6.2. -ขณะเจ็บป่วยมีความกังวล “เครียดมากเรื่องที่ไม่ถ่ายอุจจาระแต่ก็ไม่มาก พ่อทนได้”