1. ข้อวินิจฉัยที่ 1 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเนื่องจากมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (Hypokalemia) ข้อสนับสนุน 1. Potassium = 2.6 mEq/L วัตถุประสงค์ ป้องกันการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เกณฑ์การประเมินผล 1. ไม่มีอาการของภาวะ Hypokalemia คือระดับความรู้สึกตัวลดลง มีอาการซึม สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง 2. สัญญาณชีพปกติ 1. T=37.4 C 2. P=74/min 3. R=18/min 4. BP=108/64mmHg. 3. ระดับ Potassium อยู่ในช่วง 3.5-5.2 mmol/L กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตและประเมินอาการของการเกิดภาวะ Hypokalemia อย่างใกล้ชิด 2. ดูแลให้ยาโพแทสเซียมโดยการรับประทานหรือให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีโพแทสเซียมผสมอยู่ตามแผนการรักษา ต้องระวังไม่ให้อัตราที่เร็วเกินกว่าที่กำหนดเพราะจะทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ 3. ประเมินสัญญาณชีพจรตลอดเวลาที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำที่มีโพแทสเซียมผสมอยู่ 4. แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการผิดปกติของภาวะ Hypokalemia เช่น มีอาการซึม สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง 5. แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น น้ำผลไม้ กล้วย ส้ม บล็อกเคอรี่ ถั่ว ปลา 6. ติดตามประเมินผล Potassium อย่างสม่ำเสมอ การประเมินผล 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypokalemia 2. สัญญาณชีพจรปกติ เต้นสม่ำเสมอ ไม่พบความผิดปกติ 3. ระดับ Potassium = 3.0 mEq/L ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ
2. Plt.Count 140000 - 400000 103 10^3/ul ผิดปกติเนื่องจากอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ เกล็ดเลือดจะไหลวนเวียนในกระแสเลือด โดยมีอายุขัยประมาณ 9-11 วัน ภายหลังจากนั้นเกล็ดเลือดรุ่นเก่าก็จะถูกทำลายส่วนใหญ่โดยม้ามและส่วนน้อยโดยตับ ถ้าเกล็ดเลือดต่ำthrombocytopenia ย่อมทำให้เมื่อเกิดบาดแผล เลือดอาจจะหยุดช้ากว่าปกติสาเหตุ , PT Control ค่าที่ได้ 12.8 Sec. ค่าปกติ 11-13.5 sec. ค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ,APTT Control ค่าที่ได้ 27.0 Sec.↑ ค่าปกติ 16-25 sec. ค่าสูงกว่าปกติ , APTT ratio ค่าที่ได้ 1.43 ค่าปกติ 1.5-2.5 ค่าต่ำกว่าปกติ เนื่องจากประสิทธิภาพของHeparin ในการต้านการแข็งตัวของเลือดลดลง
2.1. ข้อวินิจฉัยที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายเนื่องจากระดับของเกล็ดเลือดต่ำ และกลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ข้อสนับสนุน O:Platelet count. ค่าต่ำกว่าปกติ O:Prothrombin time ใช้เวลาในการแข็งตัวของเลือดช้ากว่าปกติ O: Activated Partial Thromboplastin Time ใช้เวลาในการแข็งตัวของเลือดช้ากว่าปกติ O: Activated Partial ThromboplastinTimecontrol ใช้เวลาในการแข็งตัวของเลือดช้ากว่าปกติ วัตถุประสงค์ของการพยาบาล เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเลือดออกง่าย เกณฑ์การประเมิน 1. ไม่มีอาการของภาวะเลือดออกง่าย เช่น ผิวหนังเป็นจ้ำเลือด มีเลือดออกในช่องปาก ปัสสาวะหรืออุจจาระเป็นเลือด 2. vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3. ผลตรวจ Platelet count.=140000-400000 อยู่ในเกณฑ์ปกติ 4. ผลตรวจ Prothrombin time=11-13sec. อยู่ในเกณฑ์ปกติ 5. ผลตรวจ Activated Partial Thromboplastin Time =1.5-2.5 อยู่ในเกณฑ์ปกติ 6. ผลตรวจ Activated Partial ThromboplastinTimecontrol =16-25sec.อยู่ในเกณฑ์ปกติ กิจกรรมการพยาบาล 1.ประเมินอาการภาวะเลือดออกง่าย เช่น ผิวหนังเป็นจ้ำเลือด มีเลือดออกในช่องปาก ปัสสาวะหรืออุจจาระเป็นเลือด 2.แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น เช่น ผิวหนังเป็นจ้ำเลือด มีเลือดออกในช่องปาก ปัสสาวะหรืออุจจาระเป็นเลือด เพื่อให้ผู้ป่วยรู้ทันอาการของภาวะเลือดอกง่าย 3.ตรวจวัด vital signs ทุก 4 ชั่วโมง 4.แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติรับประทานอาหารที่มีวิตามินเคเพื่อช่วยในการแข็งตัวของเลือด เช่น กล้วย ลูกแพร์ ผักคะน้า ผักโขม ข้าวโพด เป็นต้น และอาหารที่มีธาตุเหล็ก เช่น ตับ อาหารทะเล ไข่แดง ตำลึง ผักใบเขียว เป็นต้น 5.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Platelet count Prothrombin time Activated Partial Thromboplastin Time Activated Partial ThromboplastinTimecontrol 6.ดูแลให้ Folic a 1*10 ตามแผนการรักษาของแพทย์ 7.ป้องกันการมีเลือดออกในทางเดินอาหารจาก gastric erosion และ Stress โดยให้ยา Omeprazole รับประทานครั้งละ 1 เม็ดก่อนอาหารเช้าและเย็น การประเมินผล 1. ไม่มีอาการผิวหนังเป็นจ้ำเลือด มีเลือดออกในช่องปาก ปัสสาวะหรืออุจจาระเป็นเลือด 2. Vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ T= 37.4 C P=74/min R=18/min BP=108/64mmHg. 3. ผลตรวจ Platelet count.=140000-400000 4. ผลตรวจ Prothrombin time=11-13sec. 5. ผลตรวจ Activated Partial Thromboplastin Time =1.5-2.5 6. ผลตรวจ Activated Partial ThromboplastinTimecontrol =16-25sec.
3. Hemoglobin คาปกติ 12 - 18 %(หญิง) ค่าที่ได้8.1 % ผิดปกติเนื่องจากอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ เป็นสารสีแดงที่สำคัญในเม็ดเลือดแดง กล่าวคือทำหน้าที่นำออกซิเจนไปสู่เซลล์ นำคาร์บอนไดออกไซด์กลับไปขับออกที่ปอด พบในเม็ดเลือดแดงมากถึง 1 ใน 3 ค่าต่ำ หมายถึง ขาดอาหาร เสียเลือดมาก และ Hematocritค่าปกติ 35 - 54 %(หญิง)ค่าที่พบ 24.8% ผิดปกติเนื่องจากอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ วัดความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในเลือด ปกติเท่ากับ45 โดยทั่วไปผู้หญิงจะต่ำกว่าผู้ชายค่าสูง คือ ภาวะขาดน้ำ ค่าต่ำ คือ โลหิตจาง
3.1. ข้อวินิจฉัยที่ 2เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวพาออกซิเจนลดลง ข้อสนับสนุน O : Hemoglobin เท่ากับ 8.1% โดยค่าปกติอยู่ในช่วง 14-18% O : Hematocrit เท่ากับ 24.8% โดยค่าปกติอยู่ในช่วง 37-54% O :ปากซีด วัตถุประสงค์การพยาบาล 1.ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย 2.ผุ้ป่วยไม่เกิดอาการขาดออกซิเจน เกณฑ์การประเมินผล 1. ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว 2. ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย 3. ปากไม่ซีด 4. Hb = 12 - 16 g/dl 5. Hct = 38 - 47 % 6. O2 sat >= 95% 7. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ 1. T=37.4 C 2. P=74/min 3. R=18/min 4. BP=108/64mmHg. กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินภาวะซีดจากการซักถามอาการเหนื่อยอ่อนเพลียของผู้ป่วย และอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียวเพราะการประเมินภาวะซีดจะช่วยให้ทราบถึงความรุนแรงของภาวะซีดและอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียว แสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจน 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง 3. ดูแลให้รับประทานอาหารที่มีเหล็กสูง เช่น เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ ผักใบเขียว เป็นต้น เพราะเหล็กเป็นส่วนประกอบสำคัญของฮีโมโกลบิลในการสร้างเม็ดเลือดแดง 4. ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงเพราะการพักผ่อนบนเตียงจะช่วยลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรม ทำให้อาการเหนื่อยอ่อนเพลียลดลง 5. ประเมิน O2 saturation ทุก 4 ชั่วโมง เพราะเป็นการวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด 6. ติดตามผล lab hbhctเพราะเป็นค่าที่แสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย การประเมินผล 1. ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าไม่เขียว 2. ผู้ป่วยไม่มีอาการอ่อนเพลีย 3. ปากไม่ซีด มีสีอมชมพู 4. Hb = 14 g/dl 5. Hct = 43 % 6. O2 sat = 98% 7. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ 1. T=37.4 C 2. P=74/min 3. R=18/min 4. BP=108/64mmHg.
4. Potassium ค่าปกติ3.5-5.2 mmol/L↓ ค่าที่พบ2.60 mmol/L ผิดปกติเนื่องจากอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ เกิดจากการได้รับยาขับปัสสาวะ อาเจียน ท้องร่วง โรคไต
5. ผลทางห้องปฏิบัติการ
5.1. Albumin ค่าปกติ3.5 - 5.0 g/dl ค่าที่พบ1.5 g/dL↓ ผิดปกติเนื่องจากอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ เป็นรูปแบบของโปรตีนส่วนใหญ่ที่พบในเลือดถูกสร้างโดยตับจากกรดอะมิโนที่ได้รับจากอาหาร บ่งบอกการเปลี่ยนแปลงเรื้อรังของตับ ค่าที่ต่ำแสดงถึง ภาวะขาดอาหาร ดูดซึมอาหารไม่ดีโรคตับขาดสารอาหารประเภทเหล็ก
5.1.1. ข้อวินิจฉัยที่ 5 มีโอกาสน้ำคั่งในร่างกาย และอาจมีอาการบวมตามปลายมือปลายเท้า เนื่องจากมีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ ข้อสนับสนุน O: ระดับ Albumin = 1.5 gm% วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยมีระดับ Albumin เพิ่มขึ้น เกณฑ์การประเมิน ผลการตรวจ Albumin ได้ใกล้เคียงหรือมากกว่า 3.5 gm% กิจกรรมทางการพยาบาล 1. สังเกตและประเมินอาการบวมตามร่างกาย และปลายมือปลายเท้า 2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อน ย่อยง่ายและอาหารลดเค็ม ( Low salt , Low sodium ) เพื่อลดการดูดซึมกลับของน้ำเข้าร่างกาย และให้รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย เพื่อที่อาหารจะดูดซึมได้เร็ว 3. ให้ผู้ป่วยรับประทานไข่ขาวเพิ่มวันละ 2 ฟอง เพื่อเพิ่มปริมาณอัลบูมินในเลือด ซึ่งจะช่วยให้มีการควบคุมสมดุลของน้ำในร่างกายดีขึ้น 4. ดูแลให้สารน้ำ 0.9%Nacl (1000ml) IV 120 ml/hr. ตามแผนการรักษา 5. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะaldactone(25mg) 2 tab oral pc. และให้อัลบูมิน ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา 6. บันทึกปริมาณน้ำที่เข้า และออกจากร่างกายในแต่ละวัน เพื่อทราบความสมดุลของน้ำในร่างกาย ประเมินผล ผลตรวจ Albumin = 3.0 gm% ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ
5.2. Globulin ค่าปกติ 4.2↑ ค่าที่ได้2.5-3.5 g/dl ค่าสูงกว่าปกติตับเเข็งจะพบว่ามีการกระตุ้นให้มีการสร้างGlobuminมากกว่าปกติ ทำให้ระดับของGlobuminในเลือดสูงผิดปกติ และ Lymphocytes ค่าปกติ25 - 40 % ค่าที่พบ 6% ผิดปกติเนื่องจากอยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่าปกติ เป็นเม็ดเลือดขาวที่ต่อต้านกับเชื้อโรคโดยเฉพาะไวรัส เช่น หัด หัดเยอรมัน อีสุกอีใส ค่าสูง จึงมักหมายถึงการติดเชื้อไวรัส ค่าต่ำ หมายถึง ภาวะภูมิคุ้มกันไม่ดี ขณะเดียวกันถ้า Neutrophil สูงขึ้นหมายถึงภาวะมีการติดเชื้อ
5.2.1. ข้อวินิจฉัยที่ 6 เสี่ยงต่อการติดเชื้อในร่างกายได้ง่าย เนื่องจากโรคตับเเข็งทำให้ภูมิคุ้มกันต่ำลง ข้อมูลสนับสนุน O :ผลการตรวจ Globulin = 4.2 gm/dl ซึ่งมีค่าสูงกว่าเกณฑ์ปกติ O :ผลการตรวจ Lymphocyte = 6% ซึ่งมีค่าต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ วัตถุประสงค์ ป้องกันการติดเชื้อในช่องท้อง เกณฑ์การประเมิน 1. ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสั่น อาเจียน 2. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ - T=37.4 C - P=74/min - R=18/min - BP=108/64mmHg. 3. Globulin อยู่ในเกณฑ์ปกติ 2.5-3.5 g/dl 4. Lymphocyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ 18-48% กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ยาปฏิชีวะนะ Ofloxacin(200) 3 tab oral hs. เพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อเเบคทีเรีย 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง 3. เเนะนำผู้ป่วยหรือญาติในการดูเเลให้ได้รับสารอาหารที่มีความจำเป็นต่อระบบภูมิคุ้มกัน ได้เเก่ วิตามินบี6 วิตามินซี วิตามินเอ วิตามินอี ธาตุสังกะสี ธาตุเหล็กเเละซีลีเนียม 4. เเนะนำผู้ป่วยหรือญาติในการดูเเลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนคุณภาพสูง เช่น ไข่ขาว 5. แนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงโอกาสที่จะติดเชื้อในช่องท้องเนื่องจากภายในช่องท้องที่มีสารน้ำอยู่ทำให้ติดเชื้อได้ง่าย 6. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยดูเเลตนเองเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกัน เช่น ล้างมือบ่อยๆ พักผ่อนให้เพียงพอ หาวิธีคลายเครียด ออกกำลังกายสม่ำเสมอ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ 7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Globulin - Lymphocyte การประเมินผล 1. ผลการตรวจ Globulin 3.0 g/dl ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2. ผลการตรวจ Lymphocyte = 35% ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ
5.3. SGOT(AST) ค่าที่ได้94 ค่าปกติ10-42 u/l พบว่าค่าสูงกว่าปกติ ภายหลังภาวะHeart Atack โรคตับ ยิ่งค่าสูงมากเท่าใด เเสดงว่าตับถูกทำลายมากเท่านั้น และ Babinski’s reflex ให้ผลบวก
5.3.1. ข้อวินิจฉัยที่ 4 มีโอกาสเกิดภาววะ Hepatic encephalopathy เนื่องจากการคั่งของแอมโมเนีย ข้อสนับสนุน O:จากประวัติ EMSนำส่ง โดยอาการซึมจากโรคตับ O: SGOT(AST) = 94 ค่าสูงกว่าปกติ O: Babinski’s reflex ให้ผลบวก วัตถุประสงค์ เพื่อลดการคั่งของแอมโมเนีย เกณฑ์การประเมิน 1.ผู้ป่วยไม่มีอาการซึม พูดโต้ตอบได้ตามปกติ 2.vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ 3.ผลตรวจ SGOT = 10-42 u/l อยู่ในเกณฑ์ปกติ กิจกรรมการพยาบาล 1. สังเกตและประเมินอาการทางสมอง คือ ซึม ไม่พูด และระดับความรู้ตัวของผู้ป่วย 2. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำเพื่อป้องกันการเกิดของเสียจากโปรตีนที่จะเปลี่ยนเป็นแอมโมเนีย 3. ตรวจวัด vital signs ทุก 4 ชั่วโมง 4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ SGOT 5. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานยาระบาย Lactulose 30 ml hs. ตามแผนการรักษาของแพทย์ การประเมินผล 1. ผู้ป่วยไม่มีอาการซึม สามารถพูดคุย ตอบโต้ได้ 2. Vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ T= 37.4 C P=74/min R=18/min BP=108/64mmHg. 3. ผลตรวจ SGOT = 10-42 u/l การวิเคราะห์ปัญหา(โดยเชื่อมโยงความรู้กับทฤษฎี) HE เป็นความผิดปกติในการทำงานของสมอง เกิดจากตับทำงานเสื่อมลงและเซลล์ตับถูกทำลายไปมาก ไม่สามารถเปลี่ยนแอมโมเนียเป็นยูเรียได้ตามปกติ ทำให้ร่างกายมีการคั่งของammoniaสูงขึ้น จนเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง CNS • เหตุผลเชิงวิทยาศาสตร์ การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำจะช่วยลดการเกิดแอมโมเนียขึ้นได้ และการใช้ยา Lactulose จะมีกลไกในการจับกับammoniaไว้ในรูปammoniumionแล้วขับออกมากับอุจจาระ ส่งผลให้แอมโมเนียที่อยู่ในกระแสเลือดและสมองลดลงได้ 5. ดูแลให้ยาขับปัสสาวะaldactone(25mg) 2 tab oral pc. และให้อัลบูมิน ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา 6. บันทึกปริมาณน้ำที่เข้า และออกจากร่างกายในแต่ละวัน เพื่อทราบความสมดุลของน้ำในร่างกาย ประเมินผล ผลตรวจ Albumin = 3.0 gm% ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ
6. ประวัติการนำส่ง
6.1. EMS นำส่ง พบผู้ป่วยนอนซึม ไม่พูดและ ไม่ทราบระยะเวลา
7. 11 แบบแผนกอร์ดอน
7.1. 3.1 การรับรู้เกี่ยวกับสุขภาพและการดูแลสุขภาพ ในกรณีผู้ป่วยเด็กให้เพิ่มประวัติการคลอด การเลี้ยงดู การเจริญเติบโตและพัฒนาการ และประวัติการได้รับภูมิคุ้มกัน -ก่อนเจ็บป่วย ผู้ป่วยรับรู้ว่า ถ้าดื่มเหล้าจะทำให้เกิดโรคตับแข็งและรู้สาเหตุของการเกิดโรค แต่ผู้ป่วยก็ยังดื่มอยู่ เพราะดื่มเหล้าแล้วรู้สึกสดชื่น กระปี๋กระเป่า -ขณะเจ็บป่วย ผู้ป่วยสามารถหยุดเหล้าได้ใน 3 เดือนแรก และก็กลับมาดื่มเหล้าใหม่อีกครั้ง เนื่องจากเห็นเพื่อนๆ ดื่ม แล้วอดใจไม่ไหว
7.1.1. ข้อวินิจฉัยที่ 9 เสี่ยงต่อการกลับไปดื่มสุราซ้ำ เนื่องจากขาดแรงจูงใจในการหยุดดื่มและไม่ตระหนักรู้ในโทษและผิดภัยของการดื่มสุรา ข้อสนับสนุน S :ผู้ป่วยบอกว่า “รู้ว่าดื่มเหล้าจะทำให้เป็นโรคตับแข็ง เเต่ก็ยังดื่มอยู่” S :ผู้ป่วยบอกว่า “ดื่มเหล้าเเล้วรู้สึกสดชื่น กระปรี้กระเปร่า” S :ผู้ป่วยบอกว่า “หยุดเหล้าได้3เดือน เเต่ก็กลับมาดื่มเหล้าอีก” S :ผู้ป่วยบอกว่า “เวลาเห็นเพื่อนๆดื่มเหล้าเเล้วอดใจไม่ไหว” O :ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคตับแข็ง (Cirrhosis) O:EMSนำส่งผู้ป่วยด้วยอาการซึม วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยกลับไปดื่มสุราซ้ำ เกณฑ์การประเมิน 1.ผู้ป่วยไม่กลับไปดื่มสุราซ้ำ 2.ให้ผู้ป่วยวางแผนในการเลิกดื่มสุราได้ 3.ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับโทษของสุราได้ จาก 7 ข้อใน 10ข้อ กิจกรรมการพยาบาล 1. พยาบาลสร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย ให้เกิดความไว้วางใจ โดยรับฟังผู้ป่วยอย่างตั้งใจ เข้าใจ ด้วยท่าทีที่เป็นมิตร เพื่อให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก 2. ดูแลให้ข้อมูลเกี่ยวกับโทษของสุรากับผู้ป่วยและญาติ อธิบายให้เข้าใจง่าย 3. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับอาการที่ตนเองเป็นอยู่ 4. ให้ผู้ป่วยตั้งเป้าหมายวางแผนการดำเนินชีวิต โดยให้นึกถึงบุคคลอันเป็นที่รัก 5. ยกตัวอย่างบุคคลที่เลิกดื่มสุรา ว่ามีผลดีอย่างไรบ้าง ให้ผู้ป่วยเกิดความู้สึกอยากเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดื่มสุรา เเละเกิดเเรงจูงใจในการเลิกดื่มสุรา 6. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับหน่วยงานช่วยเหลือในการเลิกดื่มสุรา เช่น สายด่วนเลิกเหล้า ศูนย์ปรึกษาปัญหาสุรา โทร 1413 7. ชี้เเนะให้คนในครอบครัวหากิจกรรมอย่างอื่นทำกับผู้ป่วยเเทนเวลาที่ผู้ป่วยดื่มสุรา เช่น ร้องคาราโอเกะ หรือ ดูละครร่วมกัน เป็นต้น 8. ให้กำลังใจผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดเเรงผลักดันในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดื่มสุรา การประเมินผล 1.ผู้ป่วยไม่กลับไปดื่มสุราซ้ำอีก 2.ผู้ป่วยตั้งเป้าหมายว่าจะเลิกดื่มสุรา เพื่อครอบครัว 3. ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับโทษของสุราได้ จาก 7 ข้อใน 10ข้อ
7.2. 3.2 โภชนาการและการเผาพลาญ ก่อนการเจ็บป่วย ผู้ป่วยไม่ค่อยได้กินข้าว วันๆ หนึ่งดื่มแต่เหล้า ขณะเจ็บป่วย ผู้ป่วยรับประทานอาหารบ้าง แต่ก็มีอาการเบื่ออาหาร
7.2.1. ข้อวินิจฉัยที่ 7 เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เนื่องจากเบื่ออาหาร ข้อสนับสนุน S :ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่ค่อยได้กินข้าว วันๆหนึ่งดื่มแต่เหล้า” O :ผู้ป่วยมีอาการเบื่ออาหาร วัตถุประสงค์ ส่งเสริมให้ได้สารอาหารที่มีประโยชน์และเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เพื่อป้องกันไม่ใให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารครบถ้วน เกณฑ์การประเมิน 1. ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้อย่างน้อย ½ ถ้วย/มื้อ 2. ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวอยู่ในเกณฑ์ปกติ กิจกรรมทางการพยาบาล 1. สร้างเริมสัมพันธภาพกับผู้ป่วย เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกเกี่ยวกับความเบื่อหน่ายที่เกิดขึ้น 2. ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคลของผู้ป่วย โดยกระตุ้นให้ผู้ป่วยทำความสะอาดปาก แปรงฟัน เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสดชื่น สุขสบายและกระตุ้นความอยากอาหาร 3. ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย ตามแผนการรักษาของแพทย์ และให้แรงเสริมคำชมเชย เพื่อกระตุ้นผู้ป่วยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารมากขึ้น 4. ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เอื้ออำนวยต่อการรับประทานอาหาร เช่น กำจัดขยะบริเวณรอบๆเตียงผู้ป่วย จัดให้มีอากาศที่ถ่ายเท เป็นต้น 5. ดูแลให้คำแนะนำอาหารที่มีประโยชน์ โดยเฉพาะอาหารที่มีโปรตีน ธาตุเหล็ก รวมทั้งวิตามิน และเกลือแร่จากผักและผลไม้หากเบื่ออาหารโรงพยาบาลอาจแนะนำให้ญาตินำอาหารมาเองโดยไม่ขัดกับแผนการรักษา 6. อาหารควรมีลักษณะเป็นอาหารอ่อน หรือเหลวข้น และอาหารลดเค็ม 7. จัดอาหารให้น่ารับประทาน เพื่อนกระตุ้นการอยากอาหาร 8. ถ้าหากผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารในมื้อเดียวได้ปริมาณมากพอ ควรแนะนำให้อาหาร ครั้งละน้อยและเพิ่มจำนวนมื้ออาหารเป็นวันละ 5-6 มื้อ และไม่ควรเร่งรีบในการรับประทานอาหาร 9. ดูแลให้ยา B6 1 tab oral O.D. Ac ตามแผนการรักษา การประเมินผล 1. ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มื้อละ 1 ถ้วย วันละ 3-4 มื้อ มีความอยากอาหารมากขึ้น 2. ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวไม่ลดน้อยลงกว่าเดิม
7.3. 3.5 การพักผ่อนนอนหลับ ก่อนเจ็บป่วย ผู้ป่วยจะเข้านอนในเวลา 23.00 ตื่น 04.30 น.ไม่มีการตื่นกลางดึก ไม่กินยานอนหลับ ไม่ปัสสาวะกลางดึก ขณะเจ็บป่วย ผู้ป่วยนอนไม่ค่อยหลับดีเพราะพยาบาลจะมาวัดความดัน และเสียงดัง นอนประมาณ 22.30-24.00 น. ตื่นกลางดึกบ่อยครั้งนอนหลับต่อไม่ค่อยจะหลับสนิทเท่าไรหนัก
7.3.1. ข้อวินิจฉัยที่ 8 ผู้ป่วยรู้สึกอ่อนเพลีย เนื่องจากนอนไม่หลับ ข้อสนับสนุน O :ผู้ป่วยนอนไม่ค่อยหลับ เพราะพยาบาลมาวัดความดันเเละส่งเสียงดัง O :ผู้ป่วยตื่นกลางดึกบ่อยครั้ง O :ผู้ป่วยมีสีหน้าอ่อนเพลีย วัตถุประสงค์ 1.เพื่อป้องกันอาการอ่อนเพลียและช่วยให้ผู้ป่วยพักผ่อนนอนหลับได้ดีขึ้น เกณฑ์การประเมิน 1. ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น แจ่มใส ไม่มีอาการง่วงเหงาหาวนอน ขณะพูดคุย กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินอาการอ่อนเพลีย โดยสังเกตสีหน้าของผู้ป่วย 2. รับฟังปัญหาของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก และซักถามปัญหา 3. ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เย็นสบาย และเงียบสงบ เช่น ปิดไฟ ไม่มีเสียงรบกวน เป็นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับสบาย 4. แนะนำผู้ป่วยให้ปฏิบัติในสิ่งที่จะช่วยให้นอนหลับได้ดีขึ้น เช่น ดื่มเครื่องดื่มอุ่นๆ อ่านหนังสือ หรือสวดมนต์ เป็นต้น และให้ผู้ป่วยแนะนำให้หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น น้ำชา กาแฟ น้ำอัดลม เป็นต้น 5. วางแผนกิจกรรมการพยาบาลที่เหมาะสมเพื่อจะได้ไม่รบกวนผู้ป่วยบ่อยไป หรือโดยไม่จำเป็นในเวลากลางคืน เพื่อป้องกันการรบกวนผู้ป่วยหลายครั้ง 6. พยาบาลควรปฏิบัติหน้าที่ด้วยความระมัดระวังเรื่องเสียงที่อาจเกิดขึ้น 7. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา คือ ยา Ativan 1*50 และเฝ้าระวังอาการข้างเคียงภายหลังจากการได้รับยา การประเมินผล 1. ผู้ป่วยมีสีหน้าที่สดชื่น แจ่มใสมากขึ้น และผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น แจ่มใส ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ง่วงนอน ขณะพูดคุย