1. Generalidades.
1.1. Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos:
1.1.1. Tipo de nombre, nombre y domicilio del establecimiento.
1.1.2. Nombre, edad, sexo y domicilio del paciente.
1.2. El expediente clínico se conservará como mínimo 5 años, a partir de la fecha de la fecha de último acto médico.
1.2.1. Deberá contener como mínimo.
1.2.1.1. New node
1.2.1.2. Padecimiento actual.
1.2.1.3. Diagnósticos.
1.2.1.4. Tratamientos.
1.2.1.5. Evolución.
1.2.1.6. Pronostico.
1.2.1.7. Estudios de labora y gabinete.
2. New node
2.1. Deberán cobrar con:
2.1.1. Nota de ingreso.
2.1.1.1. Fecha y hora en que se otorgó el servicio.
2.1.1.2. Signos vitales.
2.1.1.3. Motivo de atención.
2.1.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
2.1.1.5. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares del diagnóstico y tratamiento que haya sido solicitados previamente.
2.1.1.6. Diagnóstico o problemas clínicos.
2.1.1.7. Tratamiento y pronóstico.
2.1.2. Nota de evolución.
2.1.2.1. En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante , como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.
2.1.3. De referencia/ trasladó.
3. Expediente clínico en la consulta general y de especialidad.
3.1. Deberá contener:
3.1.1. Historia clínica.
3.1.1.1. Interrogación.
3.1.1.2. Exploración física.
3.1.2. Nota de evolución,
3.1.2.1. Describirá lo siguiente
3.1.2.1.1. Evolución y actualización del cuadro clínico.
3.1.2.1.2. Signos vitales, según se considere necesario.
3.1.2.1.3. Resultados relevantes de estudios de servicios auxiliares.
3.1.2.1.4. Diagnóstico.
3.1.2.1.5. Pronostico.
3.1.2.1.6. Tratamiento e indicaciones médicas.
3.1.3. Nota de interconsulta
3.1.3.1. Deberá contar con
3.1.3.1.1. Criterios diagnósticos.
3.1.3.1.2. Plan de estudios.
3.1.3.1.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
3.1.4. Nota de referencias.
3.1.4.1. Deberá ser anexado copia de resumen clínico con que se envía al paciente.
3.1.4.1.1. Constará de:
4. Notas médicas en hospitalización:
4.1. Notas médicas en hospitalización.
4.1.1. De ingreso.
4.1.2. Historia clínica.
4.1.3. Nota de evolución.
4.1.4. Nota de referencia / traslado.
4.1.5. Nota preoperatoria.
4.1.6. Nota preanestesica.
4.1.7. Nota postoperatoria
4.1.8. Nota de egreso.
5. Reportes del personal profesional y técnico.
5.1. Hoja de enfermería.
5.1.1. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico.
5.1.1.1. Deberá contener como mínimo:
5.1.1.1.1. Habitus exterior.
5.1.1.1.2. Gráfica de signos vitales.
5.1.1.1.3. Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita.
5.1.1.1.4. Procedimientos realizados.
5.2. Servicios auxiliares diagnóstico y tratamiento.
5.2.1. Deberá elaborarlo el personal que realiza los estudios y deberá contener como mínimo:
5.2.1.1. Fecha y hora del estudio.
5.2.1.2. Identificación del solicitante.
5.2.1.3. Estudio solicitado.
5.2.1.4. Problema clínico en estudio.
5.2.1.5. Resultado del estudio.
5.2.1.6. Incidentes y accidentes, si los hubo.
5.2.1.7. Identificación del personal que realizó el estudio.
5.2.1.8. Nombre completo y firma del personalice informa.
6. Carta de consentimiento informado
6.1. Beberá contener como mínimo
6.1.1. Nombre del instituto a la que pertenezca el establecimiento, en su caso.
6.1.2. Título del documento .
6.1.3. Lugar y fecha en que se emite.
6.1.4. Acto autorizado.
6.1.5. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.
6.1.6. Autorización al personal de la salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado.
6.1.7. Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y la firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o representante legal.
6.1.8. Nombre completo y firma del médico que proporciona la información.
6.1.9. Nombre completo y firma de dos testigos.
6.2. Los eventos que requieren de las cartas de consentimiento informado son:
6.2.1. Ingreso hospitalario.
6.2.2. Procedimientos de cirugía mayor.
6.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general o regional.
6.2.4. Salpingoclasia y vasectomía.
6.2.5. Donación de órganos, tejidos y transplantes.
6.2.6. Investigación clínica en seres humanos.
6.2.7. Necropsia hospitalaria.
6.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
6.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilacion.
7. Hoja de egreso voluntario.
7.1. Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar.
7.1.1. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que autorizó.
7.1.1.1. Deberá tener los Siguientes datos:
7.1.1.1.1. Nombre y domicilio del establecimiento.
7.1.1.1.2. Fecha y hora del egreso.
7.1.1.1.3. Nombre completo del paciente o del representante legal en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso.
7.1.1.1.4. Resumen clínico.
7.1.1.1.5. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo.
7.1.1.1.6. En caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva.
7.1.1.1.7. Nombre completo y firma del médico que emita la hoja.
7.1.1.1.8. Nombre completo y firma de dos testigos.
8. Hoja de notificación al ministerio público.
8.1. En caso de que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:
8.1.1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificado.
8.1.2. Fecha de elaboración.
8.1.3. Identificación del paciente.
8.1.4. Acto notificado.
8.1.5. Reporte de lesiones del paciente.
8.1.6. Agencia del ministerio público que se le notifica.
8.1.7. Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.