1. Define-se
1.1. Como uma infecção aguda do parênquima pulmonar em um paciente que adquiriu a infecção na comunidade, diferentemente da pneumonia adquirida no hospital (nosocomial) (PAH). É uma doença comum e potencialmente grave. Está associada a considerável morbidade e mortalidade, particularmente em pacientes idosos e naqueles com comorbidades significativas.
2. Provoca-se
2.1. SINAIS E SINTOMAS SISTÊMICOS
2.1.1. •Febre •Calafrios •Fadiga e mal estar •Dor torácica pleurítica •Taquicardia •Leucocitose com desvio a esquerda ou leucopenia •Marcadores de inflamação aumentados (VHS, PCR, Procalcitonina) •Sepse e choque séptico
3. Relaciona-se
3.1. SITUAÇÕES ESPECIAIS/AGENTES RELACIONADOS
3.1.1. Alcoolismo / Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae,Acinetobacterspecies,Mycobacterium tuberculosis
3.1.2. DPOC/Tabagismo: Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae
3.1.3. Aspiração : Gram-negativos entericos, anaeróbios da flora oral.
3.1.4. Lesões cavitárias/abcesso pulmonar : CA-MRSA, anaerobios, pneumonia por fungos endêmicos, M. tuberculosis, mycobacteria NTB.
3.1.5. Usuários de droga IV : S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae
3.1.6. Hotéis ou Cruzeiros marítimos nas últimas 2 semanas : Legionella species
3.1.7. Durante estação influenza : Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae.
3.1.8. Alteração estrutural pulmonar : CoxP. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus.
4. Previna-se
4.1. •Cessação do tabagismo • Vacinação para influenza para todos os pacientes • Vacinação anti-pneumocócica para pacientes de maior risco
5. Identifica-se
5.1. Índice de gravidade de pneumonia adquirida na comunidade (PSI) para adultos
5.1.1. é o mais preciso e sua segurança e eficácia na orientação da tomada de decisão clínica foram confirmadas empiricamente
5.1.1.1. Calcula-se
5.1.1.1.1. Sexo Masculino (0 pontos) Feminino (-10 pontos) Fatores demográficos Idade (1 ponto para cada ano) Residente do lar de idosos (10 pontos) Doenças comórbidas Doença neoplásica (ativa) (30 pontos) Doença hepática crônica (20 pontos) Insuficiência cardíaca (10 pontos) Doença cerebrovascular (10 pontos) Doença renal crônica (10 pontos) Achados do exame físico Estado mental alterado (20 pontos) Frequência respiratória ≥30/minuto (20 pontos) Pressão arterial sistólica <90 mmHg (20 pontos) Temperatura <35°C (95°F) ou ≥40°C (104°F) (15 pontos) Pulso ≥125/minuto (10 pontos) Achados laboratoriais e radiográficos pH arterial <7,35 (30 pontos) Nitrogênio ureico no sangue ≥30 mg/dL (11 mmol/L) (20 pontos) Sódio <130 mEq/L (20 pontos) Glicose ≥250 mg/dL (14 mmol/L) (10 pontos) Hematócrito <30 por cento (10 pontos) Pressão parcial de oxigênio arterial <60 mmHg ou saturação de oxigênio <90 por cento (10 pontos) Derrame pleural (10 pontos
5.2. Escore CURB-65
5.2.1. é uma alternativa que pode ser utilizada quando se deseja um sistema de pontuação de prognóstico menos complexo, mas sua segurança e eficácia na orientação do local inicial do tratamento não foram avaliadas empiricamente
5.2.2. Calcula-se
5.2.2.1. C onfusão * (1 ponto) U rea > 20 mg/dL (7 mmol/L) ¶ (1 ponto) Frequência respiratória ≥30 respirações por minuto (1 ponto) Baixa pressão arterial sistólica (<90 mmHg) ou diastólica (≤60 mmHg) B (1 ponto) Idade ≥ 65 anos (1 ponto)
5.2.2.1.1. Pontua-se
5.3. EXAMES COMPLEMENTARES
5.3.1. • Radiografia de tórax PA e perfil • Ultrassonografia de tórax • Tomografia de tórax • Hemograma • Provas de atividade inflamatória • Glicemia • Ureia e creatinina • Gasometria arterial • Culturas e sorologias • Métodos de biologia molecular
6. Diferencia-se
6.1. • ICC • Embolia pulmonar • Aspiração/Pneumonite química • Hemorragia alveolar • Reações a drogas • Câncer • Doenças do colágeno e vasculites • Doenças intersticiais pulmonares •Atelectasia
7. Trata-se
7.1. Regime antibiótico empírico para o tratamento ambulatorial de pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
7.1.1. Para a maioria dos pacientes com PAC, a espinha dorsal da terapia empírica é o beta-lactâmico, que visa principalmente S. pneumoniae (o patógeno mais comum e virulento da PAC), a maioria das cepas de Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Um macrolídeo ou doxiciclina é adicionado ao beta-lactâmico para atingir patógenos atípicos.
7.1.2. Entre os betalactâmicos, a amoxicilina-clavulanato é preferida para pacientes idosos, com comorbidades, fumantes e que fizeram uso recente de antibióticos. A amoxicilina-clavulanato permanece ativa contra a maioria das cepas de S. pneumoniae , apesar do aumento das taxas de resistência entre macrolídeos, tetraciclinas e outras classes de antibióticos. Além disso, seu espectro de atividade inclui H. influenzae produtor de beta-lactamase , M. catarrhalis , algumas Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae ) e S. aureus suscetível à meticilina , que são patógenos que afetam essa população de pacientes.
7.2. Para pacientes que não podem tomar amoxicilina-clavulanato, uma cefalosporina de terceira geração é nossa alternativa preferida, desde que o paciente possa usar cefalosporinas com segurança.
7.2.1. Geralmente, pacientes com reações leves não mediadas por imunoglobulina E (IgE) (por exemplo, erupção maculopapular) ou tolerância conhecida a outras cefalosporinas podem usar com segurança uma cefalosporina de terceira geração.
7.2.2. Pacientes com reações mediadas por IgE (por exemplo, urticária, angioedema, anafilaxia) ou reações tardias graves, o uso empírico de cefalosporinas deve ser evitado.
7.3. Para pacientes que não podem usar beta-lactâmicos, a presença de doença pulmonar estrutural é um fator determinante na escolha de uma alternativa.
7.3.1. Pacientes com doença pulmonar estrutural, particularmente DPOC grave, apresentam risco aumentado de infecção por Enterobacteriaceae (por exemplo, K. pneumoniae , E. coli ), bem como risco aumentado de morbidade por PAC. Assim, geralmente selecionamos um regime que inclui cobertura para esses patógenos ao tratar empiricamente para PAC.
7.3.1.1. Para a maioria dos pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, DPOC grave) que não toleram betalactâmicos, selecionamos uma fluoroquinolona respiratória para tratamento empírico de PAC. As fluoroquinolonas respiratórias mais utilizadas são a levofloxacina e a moxifloxacina.
7.3.2. Não tem doença pulmonar estrutural( por exemplo, DPOC avançada).
7.3.2.1. Para pacientes com PAC que não podem usar betalactâmicos, a monoterapia com fluoroquinolona respiratória é a principal opção de tratamento empírico. A lefamulina é uma alternativa potencial para pacientes selecionados sem contraindicações.