1. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
1.1. Thay đổi lối sống
1.1.1. Theo VNHA 2018
1.1.1.1. giảm cân: BMI 18.5-24.9, vòng eo nam < 94, nữ < 80
1.1.1.2. chế độ ăn Địa Trung Hải
1.1.1.3. hạn chế ăn mặn <5g muối/ngày
1.1.1.4. bổ sung kali 3,5-5g/ngày (trừ BTM hay dùng thuốc giữ Kali)
1.1.1.5. tập thể dục, ít nhất 30ph/ngày
1.1.1.6. ko sd rượu bia quá 2 đvi nam/1 đv nữ (1đvi=350ml bia, 150 rượu 12%, 45ml rượu 40%)
1.1.1.7. ngừng hút thuốc lá, tránh nhiễm độc khói thuốc
1.2. Dùng thuốc
1.2.1. Các nhóm thuốc điều trị THA
1.2.2. Chống chỉ định
1.2.3. Nhóm chẹn kênh canxi (CKCa)
1.2.3.1. Cơ chế
1.2.3.1.1. Giãn tiểu ĐM do ngăn dòng canxi chậm vào tế bào cơ trơn thành mạch, giảm sức cản ngoại vi
1.2.3.2. Phân loại
1.2.3.2.1. Nhóm DHP
1.2.3.2.2. Nhóm non-DHP
1.2.3.3. Chuyển hóa ở gan
1.2.3.3.1. Ức chế thải trừ của thuốc: cyclosporine
1.2.4. Nhóm ACEi và ARB
1.2.4.1. Lựa chọn ưu tiên khi có
1.2.4.1.1. • Nguy cơ tim mạch cao • Đái tháo đường • Bệnh thận mạn ± protein niệu
1.2.4.2. Giảm hiệu quả
1.2.4.2.1. • Người già, da đen • Ăn nhiều muối (→CKCa) • Dùng NSAIDs và corticoid (giống LT)
1.2.4.3. Ưu tiên ACEi > ARB trong BMV
1.2.4.3.1. • Bradykinin giãn mạch • “ARB-MI paradox”?
1.2.4.4. CCĐ ACEi
1.2.4.4.1. CCĐ bắt buộc
1.2.4.4.2. CCĐ tương đối
1.2.4.4.3. TDP
1.2.4.5. CCĐ ARB
1.2.4.5.1. CCĐ bắt buộc
1.2.4.5.2. CCĐ tương đối
1.2.4.5.3. TDP
1.2.5. Nhóm thuốc lợi tiểu
1.2.5.1. Cơ chế
1.2.5.1.1. • Giảm thể tích máu do thải nước và Na+ → giảm tiền gánh • Giãn mạch → giảm hậu gánh
1.2.5.2. Phân loại
1.2.5.2.1. LT quai
1.2.5.2.2. LT Thiazide
1.2.5.2.3. LT kháng aldosterone
1.2.5.3. CCĐ LT Thiazide
1.2.5.3.1. CCĐ bắt buộc
1.2.5.3.2. CCĐ tương đối
1.2.5.4. TDP
1.2.5.4.1. Tác dụng phụ LT quai
1.2.5.4.2. Tác dụng phụ LT thiazide và thiazide-like
1.2.5.4.3. Tác dụng phụ LT kháng Aldo
1.2.6. Nhóm chẹn beta giao cảm (CB)
1.2.6.1. CCĐ bắt buộc
1.2.6.1.1. Hen Block xoang nhĩ hoặc block AV cao độ Nhịp tim chậm (<60 lần/phút)
1.2.6.2. CCĐ tương đối
1.2.6.2.1. HC chuyển hóa Không dung nạp glucose Vận động viên
2. ĐIỀU TRỊ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP NẶNG
2.1. Theo VNHA 2018
2.1.1. Tăng huyết áp nặng
2.1.1.1. Hạ áp sau nhập ICU (cơn THA cấp cứu)
2.1.1.1.1. Có: Bóc tách ĐM chủ, TSG, cơn THA thượng thận
2.1.1.1.2. Không có: Bóc tách ĐM chủ, TSG, cơn THA thượng thận
2.2. Yếu tố thúc đẩy vào cơn THA
2.2.1. Tiến triển THA nguyên phát +- không tuân thủ điều trị hoặc liên quan chế độ ăn
2.2.2. Tiến triển bệnh mm thận, viêm cầu thận cấp, xơ cứng bì, TSG
2.2.3. Nội tiết: u tế bào ái Chrome, HC Cushing
2.2.4. Tăng hoạt hệ tk giao cảm: cocaine, amphetamine, thuốc ức chế MAO + thức ăn giàu tyramine
3. Định nghĩa THA
3.1. theo ACC/AHA 2017 và ESC 2018
3.1.1. ESC 2018 & AHA 2017
3.2. theo Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam (VNHA 2018)
3.2.1. VNHA 2018
4. Chẩn đoán tăng huyết áp
4.1. Triệu chứng lâm sàng
4.1.1. • Đa số bệnh nhân THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh • Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. • Các triệu chứng khác có thể gặp là chóng mặt, hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... nhưng không đặc hiệu. • Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân THA hoặc biến chứng THA
4.1.1.1. CLS thường quy
4.2. Đo huyết áp đúng là phương pháp tốt nhất để phát hiện THA
4.2.1. nghỉ ngơi trước khi đo 5-10 phút, không dùng chất kích thích trước đó 2 giờ
4.2.2. tư thế đo chuẩn: nếp khuỷu ngang mức tim
4.2.3. nên đo thêm các tư thế đứng, nằm ở BN ĐTĐ, người lớn tuổi --> xđ có hạ HA tư thế ko?
4.2.4. sử dụng băng cuốn chuẩn, bề dài tối thiểu 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu 40% chu vi cánh tay
4.2.4.1. quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của băng quấn trên nếp lằn khuỷu 1-2cm
4.2.5. Máy đo cơ: ống nghe đặt tại vị trí đm cánh tay, khi ko còn thấy mạch đập bơm thêm 30mmHg, xả hơi cứ 2-3 mmHg/nhịp đập
4.2.5.1. lần đo đầu tiên cần đo HA cả 2 tay, lấy trị số tay nào cao hơn
4.2.6. không nói chuyện, không bắt chéo chân khi đang đo HA
4.2.7. cần đo HA 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2ph. Nếu số đo HA giữa 2 lần chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5ph. ghi nhận HA tb 2 lần cuối
4.2.7.1. Người bị rung nhĩ --> đo bằng máy HA cơ --> đo một vài lần
4.2.8. cần ghi nhận cả tần số tim
4.3. Sơ đồ chẩn đoán THA
4.3.1. Chỉ định đo HA ngoài phòng khám (HA tại nhà / HA liên tục)
4.3.1.1. THA ẩn giấu
4.3.1.2. THA áo choàng trắng
4.3.1.3. THA chu kỳ
4.3.1.4. THA kháng trị
5. Đánh giá THA thứ phát
5.1. Tầm soát THA thứ phát
5.2. Tìm nguyên nhân THA thứ phát
6. Tầm soát biến chứng tổn thương cơ quan đích
6.1. Các cơ quan tổn thương
6.2. CLS chuyên sâu
6.2.1. Tim
6.2.1.1. Siêu âm tim
6.2.1.1.1. đánh giá mức độ dày giãn thất trái, BMV, nhịp tim và chức năng tim
6.2.2. Não
6.2.2.1. Hình ảnh não (CTA, MRA, MRI)
6.2.2.1.1. chẩn đoán Đột quỵ , TIA
6.2.3. Mắt
6.2.3.1. Soi đáy mắt
6.2.3.1.1. Bệnh võng mạc - Độ 1: hẹp tiểu ĐM - Độ 2: bắt chéo động tĩnh mạch - Độ 3: xuất huyết và xuất tiết - Độ 4: phù gai thị
6.2.4. Thận
6.2.4.1. Siêu âm bụng, Doppler mạch máu thận
6.2.4.1.1. - Đánh giá cấu trúc thận - Đánh giá ĐMCB và các mm khác - Khảo sát Doppler mạch thận để khảo sát bệnh mạch máu thận
6.2.5. Mạch máu
6.2.5.1. Trắc nghiệm chức năng nhận thức
6.2.5.1.1. Đánh giá sa sút trí tuệ do bệnh lý mạch máu
6.2.5.2. Siêu âm ĐM cảnh
6.2.5.2.1. xác định mảng xơ vữa và chít hẹp
6.2.5.3. Vận tốc sóng mạch (PWV)
6.2.5.3.1. Đánh giá cứng mạch và nguyên nhân xơ cứng ĐM
6.2.5.4. Chỉ số HA cánh tay - cổ chân (ABI)
6.2.5.4.1. Sàng lọc bệnh mạch máu ngoại biên
7. Phân tầng nguy cơ tim mạch
7.1. Yếu tố ảnh hưởng
7.1.1. Bảng điểm SCORE 2019
7.2. Khái niệm
7.2.1. Phân tầng nguy cơ tim mạch
7.3. Đặc điểm dân số và các thông số lâm sàng
7.3.1. Tổn thương cơ quan đích
7.3.1.1. Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể
8. ĐIỀU TRỊ TỔNG QUAN
8.1. Lợi ích: Giảm 10 mmHg HA tâm thu trung bình
8.1.1. giảm 20% biến cố tim mạch nghiêm trọng (MACE)
8.1.2. giảm 28% nguy cơ suy tim
8.1.3. giảm 13% nguy cơ tử vong
8.2. Mục tiêu điều trị
8.2.1. Theo VNHA 2018
8.2.1.1. Chọn phương thức đtri có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung (mức chứng cứ A)
8.2.1.2. Xđ ngưỡng HA cần dtri và đích HA cần đạt (mức chứng cứ A)
8.2.1.3. Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC, các bệnh đồng mắc (mức chứng cứ A)
8.2.1.4. XĐ yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị (mức chứng cứ B)
8.3. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị
8.3.1. Theo VNHA 2018
8.4. Lựa chọn phương thức điều trị
8.4.1. Theo VNHA 2018
8.5. PP điều trị
8.5.1. Theo VNHA 2018
8.5.1.1. Bệnh mạch vành: CB + ACEi/ARB, CKCa
8.5.1.2. Suy tim: CB + ACEi/ARB + kháng aldosterone,LT quai khi ứ dịch
8.5.1.3. Đột quỵ: ACEi + LT
8.5.1.4. BTM: ACEi/ARB + LT/CKCa
8.5.1.5. ĐTĐ: ACEi/ARB + CKCa/LT
8.6. Đích huyết áp cần đạt
8.6.1. Khuyến cáo của VNHA 2018
8.6.1.1. Phác đồ VNHA 2018
8.6.1.2. Theo ESC 2018
9. ĐIỀU TRỊ THA & BTM
9.1. Theo VNHA 2018
9.1.1. ❖ Nhanh chóng đạt HA đích hơn ❖ Hiệu quả cao hơn ❖ Tỷ lệ đáp ứng cao hơn ❖ Tạo ra hiệu quả đáp ứng cho nhóm dân số rộng hơn (chủng tộc, loại BN, bệnh kết hợp) ❖ Hiệu quả hạ áp hiệp lực do có nhiều cơ chế khác nhau ❖Tuân thủ điều trị
9.1.1.1. Cơ chế chiến lược phối hợp thuốc