1. Chẩn đoán ĐTĐ
1.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.1. Uống nhiều
1.1.2. Ăn nhiều
1.1.3. Tiểu nhiều
1.1.4. Sụt cân nhiều
1.2. Các thông số thường dùng
1.2.1. Đường huyết bất kỳ (RPG)
1.2.1.1. không quan tâm đến thời điểm bữa ăn cuối
1.2.2. Đường huyết đói (FPG)
1.2.2.1. không ăn uống bất cứ loại thức ăn có năng lượng trong ít nhất 8 tiếng
1.2.3. Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT)
1.2.3.1. 2 giờ sau uống 75g glucose
1.2.4. Đường huyết sau ăn (PPG)
1.2.4.1. 2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn
1.2.5. Hemoglobin A1c (A1C)
1.2.5.1. phản ảnh đường huyết trung bình 2-3 tháng trước
1.3. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ
1.3.1. Triệu chứng tăng ĐH và
1.3.1.1. Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL*
1.3.1.2. 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL*
1.3.1.3. Đường huyết bất kỳ ≥200 mg/dL + TCLS tăng ĐH hoặc cơn tăng ĐH
1.3.1.4. HbA1c ≥ 6,5%
1.3.1.4.1. Yêu cầu phòng xét nghiệm đạt chuẩn của NGSP/Hoa Kỳ
1.3.2. *Lặp lại xét nghiệm lần 2 nếu không có triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết
1.4. Các khái niệm RLĐH đói, RLDN glucose, Tiền ĐTĐ
1.4.1. RLĐH đói: Đường huyết đói từ 100 đến 126 mg/dL
1.4.2. RLDN glucose: NP dung nạp glu 140-200 mg/dL
1.4.3. Tiền ĐTĐ: HbA1C từ 5,7 đến 6,5
2. ĐTĐ lần đầu chẩn đoán
2.1. Khám
2.1.1. Chiều cao, cân nặng, BMI
2.1.2. Đo huyết áp
2.1.3. Soi đáy mắt
2.1.4. Khám tuyến giáp
2.1.5. Khám da (vùng tiêm insulin, bệnh gai đen, RLLM)
2.1.6. Khám bàn chân
2.1.6.1. • Nhìn • Đo chỉ số ABI • Khám cảm giác nhiệt, rung âm thoa, monofilament 10 g
2.2. CLS
2.2.1. • A1C • Lipid profile: Cholesterol total, LDL, HDL, TG • CN gan • ACR • Creatinin và eGFR • Vitamin B12 (nếu có chỉ định metformin) • Ion đồ (nếu có chỉ định ACEI hoặc ARB hoặc lợi tiểu)
3. Điều trị ĐTĐ mới chẩn đoán
3.1. Mục tiêu điều trị
3.1.1. Mục tiêu đường huyết
3.1.1.1. • A1C <7% • Đường huyết đói: 80-130 mg/dL (3.8-7.2 mmol/L) • Đường huyết 2 giờ sau ăn <180mg/dL (10mmol/L)
3.1.1.1.1. Lưu ý: Khi đã đạt mục tiêu ĐH đói nhưng A1C và ĐH sau ăn còn cao, mục tiêu nhằm vào ĐH sau ăn
3.1.2. Mục tiêu điều trị theo hướng cá thể hóa
3.1.2.1. A1C <6.5% trên người trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh tim mạch đi kèm, ít nguy cơ hạ ĐH
3.1.2.2. A1C từ 7.5-8% trên người lớn tuổi, nhiều biến chứng, có bệnh đi kèm, thời gian mắc bệnh lâu, nguy cơ cao hạ ĐH
3.2. Điều trị cụ thể
3.2.1. Thay đổi lối sống
3.2.1.1. Chế độ dinh dưỡng
3.2.1.1.1. Chế độ dinh dưỡng
3.2.2. Vận động thể lực
3.2.2.1. ĐTĐ type 1 (C) và type 2 (B) nên vận động aerobic 150 ph/tuần, không >2 ngày/tuần không vận động
3.2.2.2. ĐTĐ type 1 (C) và type 2 (B) nên tập vận động có kháng lực 2-3 lần/tuần
3.2.2.3. Tập dẻo và tập thăng bằng khuyến cáo 2-3 lần/tuần ở người cao tuổi. Yoga và thái cực được xem xét theo cá thể để tăng dẻo dai, sức cơ và thăng bằng (C)
3.2.3. Tiếp cận điều trị tổng quát
3.2.3.1. Đích tác động của thuốc
4. Lí do cần kiểm soát đường huyết tích cực sớm?
4.1. Làm giảm về lâu dài cả biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ
4.2. Can thiệp sớm cải thiện cơ hội đạt mục tiêu cho bệnh nhân
5. Ưu/Nhược điểm
6. Đại cương
6.1. Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai
6.2. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu
7. Đặc điểm thuốc điều trị ĐTĐ
7.1. Cơ chế phụ thuộc/độc lập insulin
7.1.1. Thuốc uống ĐTĐ
7.2. Ưu/Nhược điểm
7.3. Yếu tố cân nhắc khi chọn lựa thuốc điều trị ĐTĐ
7.3.1. Liều lượng
7.3.2. Metformin
7.3.2.1. Khởi đầu liều thấp (500 mg), dùng 1-2 lần/ngày, sau ăn sáng và/hoặc tối
7.3.2.1.1. Tăng liều 850-1000 mg sau 5-7 ngày nếu không có TDP tiêu hóa. Nếu có TDP, giảm liều và thử tăng lại sau đó
7.3.2.1.2. Liều tối đa 850 mg x 2 lần/ngày
7.3.2.2. Khuyến cáo
7.3.2.2.1. FDA và EMA (2016) cho phép dùng metformin eGFR 30-59 ml/min
7.3.2.2.2. FDA khuyến cáo đánh giá nguy cơ và lợi ích khi dùng metformine ở người có eGFR giảm <45 ml/min/1.73 m2
7.3.2.2.3. Khởi trị metformin khi eGFR 30-45 ml/min/1.73 m2 không được khuyến cáo
8. Dịch tễ học ĐTĐ
8.1. Yếu tố nguy cơ
9. Phân loại ĐTĐ
9.1. Đái tháo đường type 1
9.1.1. • Đái tháo đường type 1A (miễn dịch) • Đái tháo đường type 1B (vô căn)
9.2. Đái tháo đường type 2
9.2.1. • Đái tháo đường type 2 béo phì • Đái tháo đường type 2 không béo phì
9.3. Đái tháo đường thai kỳ
9.4. Đái tháo đường các type đặc biệt khác
10. Cơ chế bệnh sinh
10.1. Cơ chế đa yếu tố: gen, môi trường, ăn uống, vi sinh đường ruột
10.2. Mô hình đa tác động
10.2.1. Kháng insulin
10.2.1.1. Kháng insulin là sự suy giảm hoạt tính sinh học của insulin, biểu hiện bằng tăng nồng độ insulin trong máu
10.2.1.2. Kháng insulin xảy ra khi mô đích không đáp ứng hoặc có phản ứng chống lại sự tăng insulin máu
10.2.1.3. Kháng insulin có thể do
10.2.1.3.1. Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường
10.2.1.3.2. Kháng thể kháng insulin
10.2.1.3.3. Kháng thể kháng receptor insulin
10.2.1.3.4. Giảm tác dụng của insulin tại mô đích
10.3. Hệ vi khuẩn đường ruột
10.4. Sinh lý bệnh
10.4.1. Giảm tế bào β --> Giảm bài tiết insulin
11. Tầm soát ĐTĐ
11.1. Tất cả BN sau 45 tuổi
11.2. Tiền ĐTĐ
11.2.1. kiểm tra hàng năm
11.3. ĐTĐ thai kỳ
11.3.1. kiểm tra ít nhất mỗi 3 năm
11.4. Thừa cân hoặc béo phì
11.4.1. Thừa cân hoặc béo phì (BMI≥25 kg/m2 or ≥ 23 kg/m2) kèm 1 trong: • Quan hệ bậc 1 với người có ĐTĐ • Chủng tộc có nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ gốc Á, Mỹ, Thái Bình Dương) • Tiền sử CVD • THA (>140/90 mmHg hoặc đang điều trị) • HDL-c <35 mg/dL và/hoặc TG >250 mg/dL • HC buồng trứng đa nang • Ít vận động thể lực • Các tình trạng khác liên quan đề kháng insulin (BP nặng, bệnh gai đen)
12. Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ
12.1. ĐH tăng nhẹ trong nhiều năm: BT --> Tiền ĐTĐ --> ĐTĐ
12.2. Kèm theo hội chứng chuyển hóa: THA, RLLM
12.3. Hai yếu tố bệnh sinh
12.3.1. Kháng insulin ở mô đích
12.3.2. Khiếm khuyết bài tiết insulin
12.3.3. Cả hai đều xuất hiện trước khi ĐH tăng trên tiêu chuẩn
12.4. 3 giai đoạn
12.4.1. GĐ 1: Giảm số lượng tế bào β
12.4.2. GĐ 2: Thay đổi động học của bài tiết insulin
12.4.2.1. • Mất pha đầu • Rối loạn nhịp bài tiết
12.4.3. GĐ 3: Tổn thương hệ thống incretin
12.4.3.1. • Kháng incretin • Giảm biểu hiện thụ thể GIP và GLP-1 ở tế bào β
13. Điều trị ĐTĐ biến chứng
13.1. Biến chứng thận
13.1.1. Định nghĩa
13.1.1.1. DKD được chẩn đoán khi có tồn tại tình trạng tăng albumin niệu kéo dài, eGFR giảm thấp (<60 mL/min/1.73 m2), hoặc các biểu hiện khác của tổn thương thận
13.1.1.2. DKD điển hình xuất hiện 10 năm sau ĐTĐ type 1, nhưng có thể ở thời điểm chẩn đoán của ĐTĐ type 2
13.1.2. Diễn biến tự nhiên của DKD
13.1.2.1. Tầm soát
13.1.3. Điều trị và kiểm soát DKD
13.1.3.1. Điều trị và kiểm soát DKD
13.2. Biến chứng mắt
13.2.1. Kiểm tra mắt
13.2.1.1. Điều trị và kiểm soát
13.3. Biến chứng thần kinh
13.3.1. Lâm sàng
13.3.1.1. Bệnh thần kinh ngoại vi
13.3.1.1.1. • Đau • Mất cảm giác • Mất cảm giác tư thế • Giảm cảm giác bảo vệ
13.3.1.2. Bệnh lý thần kinh tự chủ
13.3.1.2.1. • Hạ huyết áp tư thế • Liệt dạ dày • Tiêu chảy • Tim mạch – nhịp nhanh • Rối loạn dương cương • Đổ mồ hôi sau ăn
13.3.2. Yếu tố nguy cơ
13.3.2.1. Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng TK • Tuổi và thời gian mắc đái tháo đường • Mức độ đường huyết chưa kiểm soát được • Tăng cholesterol máu (LDL) • Tăng huyết áp và các biến chứng mạch máu nhỏ khác • Béo phì • Hút thuốc lá Rượu làm nặng thêm các tổn thương thần kinh
13.3.2.1.1. Tầm soát
13.3.3. Điều trị BC thần kinh ĐTĐ
13.3.3.1. Kiểm soát ĐH tối ưu
13.3.3.2. Pregabalin, duloxetine, hoặc gababentin được khuyến cáo là thuốc khởi đầu điều trị đau do BC TK ĐTĐ
13.4. Biến chứng mạch máu lớn
13.4.1. Phân loại
13.4.1.1. Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim Bệnh mạch máu não: nhồi máu não Bệnh động mạch ngoại biên: loét, hoại tử chi, đoạn chi
13.4.2. Tiếp cận toàn diện
13.4.2.1. Tiếp cận toàn diện
13.4.3. Bệnh tim mạch