1. Barreras en el Tratamiento
1.1. ..
2. Intervenciones No Farmacológicas
2.1. Comunes en ambos casos:
2.1.1. Fisioterapia, masoterapia, aplicación de frío/calor. Técnicas de relajación, meditación, musicoterapia. Apoyo psicológico, espiritual, terapia familiar.
2.2. Importancia del enfoque multidisciplinario:
2.2.1. Médico paliativista, enfermería, psicología, trabajo social, espiritualidad.
3. Objetivos del Tratamiento del Dolor
3.1. Según la guía revisada y la OMS:
3.1.1. Controlar eficazmente el dolor: permitir que el paciente retome actividades básicas. Mantener claridad mental: evitar sedación innecesaria. Prevenir y manejar efectos adversos: náuseas, constipación, disforia. Atender el sufrimiento total: físico, emocional, social, espiritual. Empoderar al paciente: en la toma de decisiones sobre su cuidado. Brindar dignidad y calidad de vida: en el tiempo que resta de vida.
4. Prevalencia del Dolor
4.1. Dolor en Cáncer:
4.1.1. Afecta al 30% de los pacientes al momento del diagnóstico y al 65-85% en etapas avanzadas. En muchos casos, el dolor es el primer síntoma que motiva la consulta médica. La prevalencia aumenta conforme progresa la enfermedad y se incrementa la carga tumoral o las secuelas del tratamiento.
4.2. Dolor en VIH/SIDA:
4.2.1. La prevalencia de dolor en personas con VIH varía del 30 al 50%, incrementándose hasta un 60% o más en fases terminales. Es comúnmente subdiagnosticado y subtratado debido al estigma, la polifarmacia y el enfoque curativo del tratamiento antirretroviral.
5. Causas del Dolor
5.1. Cáncer:
5.1.1. Dolor directamente relacionado al tumor:
5.1.1.1. Invasión de huesos, vísceras, nervios. Obstrucciones (intestinales, urinarias). Infiltraciones (ej. plexos nerviosos, médula ósea).
5.1.2. Causas secundarias a tratamientos:
5.1.2.1. Cirugía (dolor posoperatorio). Radioterapia (fibrosis, mielopatía). Quimioterapia (neuropatía, mucositis).
5.1.3. Causas no relacionadas con el cáncer:
5.1.3.1. Comorbilidades (artritis, cefalea, hernias).
5.2. VIH/SIDA:
5.2.1. Dolor neuropático:
5.2.1.1. Neuropatía periférica por VIH o por fármacos antirretrovirales como la didanosina o la estavudina
5.2.2. Infecciones oportunistas:
5.2.2.1. Herpes zóster, candidiasis oral, citomegalovirus (dolor ocular o abdominal).
5.2.3. Complicaciones musculoesqueléticas:
5.2.3.1. Miositis, artralgias, necrosis avascular.
5.2.4. Efectos adversos de medicamentos:
5.2.4.1. Toxicidad farmacológica, hepatitis por ARV.
6. Características del Dolor
6.1. Cáncer:
6.1.1. Dolor somático: bien localizado, asociado a metástasis óseas. Dolor visceral: profundo, difuso, típico en cáncer de páncreas o intestinos. Dolor neuropático: por compresión nerviosa o infiltración. Dolor mixto: más común en pacientes oncológicos, requiere tratamiento combinado. Puede ser constante o presentar episodios irruptivos (dolor súbito sobre fondo controlado).
6.2. VIH/SIDA:
6.2.1. Predominio de dolor neuropático crónico: ardor, hormigueo, punzadas. Suele comenzar en extremidades inferiores. Frecuente coexistencia con trastornos afectivos (depresión, ansiedad), lo que aumenta la percepción del dolor. Dolor abdominal, articular o cefaleas también son comunes.
7. Evaluación del Dolor
7.1. En ambos casos se recomienda:
7.1.1. Entrevista clínica estructurada y uso de escalas:
7.1.1.1. EVA (Escala Visual Análoga). EN (Escala Numérica). ESAS (Sistema de Evaluación de Síntomas de Edmonton).
7.1.2. Evaluación de:
7.1.2.1. Tipo y localización del dolor. Duración y frecuencia. Factores agravantes y atenuantes. Impacto emocional, funcional y social.
7.2. En el VIH se debe tener en cuenta el contexto de estigma, historia de abuso de sustancias, y la interacción con múltiples medicamentos.
8. Tratamiento Farmacológico
8.1. Cáncer:
8.1.1. Basado en la escalera analgésica de la OMS:
8.1.1.1. Primer escalón: AINEs, paracetamol. Segundo escalón: opioides débiles (tramadol, codeína). Tercer escalón: opioides potentes (morfina, fentanilo, oxicodona).
8.1.2. Uso de coadyuvantes:
8.1.2.1. Corticoides, antidepresivos, anticonvulsivos, bifosfonatos.
8.2. VIH/SIDA:
8.2.1. Puede requerir opioides como en el cáncer, pero con mayor riesgo de interacción con ARV.
8.2.1.1. Más frecuente uso de:
8.2.1.1.1. Gabapentina, pregabalina, amitriptilina para dolor neuropático. Paracetamol y AINEs con precaución en hepatopatías.
8.2.1.2. Necesario ajustar dosis y elegir fármacos con menor metabolismo hepático si hay compromiso inmunológico avanzado.