1. Defectos glaucomatosos
1.1. ¿Cuáles son los defectos campimétricos en el glaucoma?
1.1.1. La mayoría de los oftalmólogos coinciden en que una depresión generalizada suele ser el defecto precoz detectado con más frecuencia en el glaucoma. Los defectos localizados más precoces suelen ser pequeños escotomas relativos que afectan preferentemente el área de Bjerrum, que se extiende desde los polos superior e inferior de la papila óptica continuando por encima y por debajo del punto de fijación entre los 10º y 20º centrales. Esta franja se corresponde con el haz de fibras nerviosa de la retina y después de superar los 20º sigue ensanchándose hasta llegar a los cuadrantes nasales donde termina bruscamente en el meridiano horizontal en forma de escalón, conocido como “escalón nasal” de Rönne.
2. Clasificación de defectos glaucomatosos
2.1. ¿Cuáles son los tipos de defectos Campimétricos?
2.1.1. Podemos clasificar los defectos glaucomatosos dependiendo del grado de afectación del campo visual en, defectos tempranos o incipientes, moderados y severos. Siempre habrá que tener presente que el daño que se produce es continuo y sin un patrón determinado, por lo que resulta imposible realizar una verdadera clasificación.
2.2. ¿Cómo se clasifica un defecto como incipiente?
2.2.1. Para clasificar un defecto como incipiente, el daño no deberá ser en ningún caso ni extenso ni central, y deberán encontrarse una o varias de las condiciones siguientes: - La desviación media (DM) deberá ser menor de -6 dB. - En la desviación del modelo, menos del 25% los 76 puntos explorados, es decir, no más de 18 puntos, podrán presentar una depresión por debajo del nivel 5%, y como máximo 10 puntos podrán estar por debajo del nivel 1%. -Ningún punto dentro de los 5º centrales podrá tener una sensibilidad menor de 15 dB.
2.2.1.1. Ejemplos
2.2.1.1.1. Defectos glaucomatosos incipientes: La DM es menor de -6 dB, solo hay 8 puntos con una depresión menor de 5% y ningún punto dentro de los 5º centrales presenta una depresión menor de 15 dB.
2.2.1.1.2. Defectos glaucomatosos incipientes: Destaca un punto con una sensibilidad de 0 dB ubicado por fuera de los 5º centrales. La DM es menor de -6 dB y solo 3 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del 5%.
2.2.1.1.3. Defectos glaucomatosos incipientes: Solo 14 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del 5% y ningún punto dentro de los 5º centrales presenta una depresión menor de 15 dB.
2.3. ¿Cuáles son las caracteristicas de un defecto moderado?
2.3.1. La desviación media (MD) será menor de -12 dB - En la desviación del modelo, menos del 50%, es decir, menos de 38 de los puntos explorados podrán presentar una depresión por debajo del nivel del 5%, y un máximo de 20 puntos podrán estar deprimidos por debajo del nivel del 1%. Ningún punto dentro de los 5º centrales tendrá una sensibilidad de 0 dB. - Solamente un hemicampo podrá tener un punto con una sensibilidad menor de 15 dB dentro de los 5º centrales.
2.3.1.1. Ejemplos
2.3.1.1.1. Defectos glaucomatosos moderados: Menos del 50% de los puntos explorados presentan una depresión por debajo del nivel del 5%. Solo 12 puntos presentan una depresión por debajo del 1% y ningún punto dentro de los 5º centrales tiene un valor menor de 15dB.
2.3.1.1.2. Defectos glaucomatosos moderados. Los defectos se localizan en el hemicampo inferior, menos de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1%. Los 10º centrales están respetados.
2.3.1.1.3. Defectos glaucomatosos moderados. Se aprecia un daño significativo en el hemicampo inferior. La DM está por debajo de -12 dB, menos de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1% y no se observan valores del umbral por debajo de 15 dB dentro de los 5º centrales.
2.4. ¿cuáles son las caracteristicas para un defecto severo?
2.4.1. Cualquiera de los siguientes hallazgos indica una pérdida de severa del campo visual: - Una desviación media mayor de -12 dB. - En la desviación del modelo, más del 50% (más de 38) de los puntos explorados estarán deprimidos por debajo del nivel del 5%, y más de 20 puntos estarán deprimidos por debajo del nivel del 1%. - Uno o más puntos dentro de los 5º centrales con una sensibilidad de 0 dB. - Uno o más puntos dentro de los 5º centrales de ambos hemicampos con una sensibilidad menor de 15 dB.
2.4.1.1. Ejemplos
2.4.1.1.1. Defectos glaucomatosos severos. Más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1%.
2.4.1.1.2. Defectos glaucomatosos severos. Destaca un defecto absoluto dentro de los 5º centrales. Afectación severa del hemicampo superior.
2.4.1.1.3. Defectos glaucomatosos severos. Tres puntos dentro de los 5º centrales presentan una sensibilidad de 0 dB, y más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del 1%. Afectación severa de ambos hemicampos.
2.4.1.1.4. Defectos glaucomatosos severos. La DM es mayor de -12 dB. Más del 50% de los puntos explorados están deprimidos por debajo del nivel del 5% y más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del 1%. Afectación severa de ambos hemicampos
2.5. Exlicar la progreción de los defectos de los Escotomas Paracentrales que afectan el Área de Bjerrum Inferior
2.5.1. Los escotomas paracentrales y el escalón nasal constituyen los defectos localizados que podemos relacionar con alteraciones del campo visual de origen típicamente glaucomatoso. Estos defectos tienden a evolucionar comprometiendo otras áreas y provocando pérdidas en sus niveles de sensibilidad que dan por resultado un empeoramiento de la función visual. Vemos un ejemplo de Escotomas paracentrales que afectan el área de Bjerrum inferior.
2.6. Explicar la progreción de los defectos de los Escotomas Arciformes y Escalones Nasales
2.6.1. Hay que puntualizar que la progresión de los defectos glaucomatosos no sigue una secuencia determinada y dependen de la ubicación del daño axonal. En estadios avanzados las alteraciones presentes en la capa de fibras nerviosas a nivel de los polos superior e inferior de la papila suelen progresar originando escalones nasales en ambos hemicampos. Los escotomas arciformes presentes en el área de Bjerrum superior y/o inferior, si continúan progresando se "abren" hacia la periferia de los cuadrantes nasales superponiéndose a las depresiones existentes y originando defectos más amplios y profundos. Esta progresión trae como consecuencia la abolición de los cuadrantes nasales conservándose sólo una isla central de visión y un creciente temporal que generalmente se mantienen hasta muy avanzada la enfermedad. Si los defectos continúan su evolución los escotomas arciformes progresan originando escalones nasales que se “abren” a la periferia y pueden terminar aboliendo estos cuadrantes nasales.
2.7. Explicar la progreción de los defectos del Abolición de Cuadrante Nasal
2.7.1. Si los defectos continúan su evolución los escotomas arciformes progresan originando escalones nasales que se “abren” a la periferia y pueden terminar aboliendo estos cuadrantes nasales.
2.8. Explicar la progrecion de los defectos de la isla central
2.8.1. En estos estadios terminales nos encontramos en ciertas ocasiones con pacientes que ignoran su pérdida visual. Esta situación se presenta debido a que la mitad temporal de cada campo puede mantener cierto nivel de sensibilidad, de esta manera el hemicampo temporal compensa la ausencia del hemicampo nasal del ojo contralateral. El campo temporal del ojo derecho cubre el área que corresponde a la parte situada a la derecha de la fijación, y el temporal del ojo izquierdo cubre el área a la izquierda de la fijación. Si a esta situación añadimos la persistencia de una isla central de visión, obtendremos la explicación a la sensación del paciente de mantener una función visual aceptable y su incredulidad cuando intentamos explicarle la gravedad y progresión de su enfermedad. No obstante si los defectos continúan progresando la isla central y el creciente temporal se hacen cada vez más pequeños hasta que sobreviene la abolición completa del campo visual y por tanto la ceguera del paciente.
3. Análisis de progresión
3.1. ¿Qué hace un Análisis de progresión del glaucoma (GPA) y para que se usa?
3.1.1. El Análisis de progresión del glaucoma (GPA) es un paquete de software para el Analizador de campos Humphrey diseñado para ayudar a los médicos a identificar la pérdida progresiva del campo visual en pacientes con glaucoma. El software está diseñado para ser utilizado con exámenes SITA Standard y SITA Fast, pero no con exámenes SITA SWAP. Los exámenes de Umbral completo pueden utilizarse como pruebas de valores iniciales para GPA. El GPA resalta los cambios en los valores iniciales que exceden la variabilidad clínica prevista y suministra mensajes con lenguaje básico cuando los cambios indican una pérdida consistente y significativa. El análisis corrige los defectos causados por opacidad de medios a fin de ayudar al médico a diferenciar entre las pérdidas localizadas típicas del glaucoma y las depresiones generales originadas, por ejemplo, a partir de cataratas progresivas. Este análisis se basa en el conocimiento adquirido a través de pruebas clínicas extensivas en centros múltiples de Norteamérica, Europa y Asia. El análisis de idioma básico se basa en los criterios utilizados en la Prueba de glaucoma de manifestación temprana (Early Manifest Glaucoma Trial, EMGT). GPA valoriza la práctica en el consultorio. Vemos a la izquierda de la pantalla un ejemplo de informe impreso de seguimiento del Análisis de Progresión del Glaucoma del Humphrey.
3.2. ¿Cuáles son las utilidades del GPA?
3.2.1. - Simplifica y estandariza el análisis para la detección de cambios en los campos visuales glaucomatosos. - Se basa en la experiencia obtenida mediante pruebas de campos visuales en pruebas clínicas realizadas en centros múltiples. - Brinda un análisis de lenguaje básico. - Implementa un resumen de GPA en la copia impresa del Análisis de campo único. - Corrige las cataratas y otros defectos de medios. - Puede aplicarse con facilidad a series de campos visuales ya almacenados en instrumentos HFA II y HFA II-i.
3.3. ¿Cómo severifica la confiabilidad en el GPA?
3.3.1. El software GPA está diseñado para detectar y compensar la variabilidad de pacientes aleatorios. Sin embargo, los exámenes de alta calidad producen el mejor análisis. Si los índices de confiabilidad de Falsos positivos o Pérdida de fijación exceden las tolerancias aceptables, el software GPA le advertirá sobre tal situación generando el mensaje ** Confiabilidad de prueba baja** (como vemos en el ejemplo) ** Excesiva cantidad de falsos positivos altos**.
3.4. ¿Por que son tan importantes los valores iniciales en el GPA?
3.4.1. Un requisito fundamental para obtener resultados óptimos de GPA está en la selección que se haga de las pruebas de valores iniciales. Aunque el HFA seleccionará pruebas predeterminadas para ser utilizadas como valores iniciales, es muy importante verificar que estas pruebas sean las adecuadas para dicho uso. Con el texto y los ejemplos que aparecen a continuación, le proporcionaremos pautas para orientarle en la selección de pruebas de valores iniciales que se utilizan para pacientes con glaucoma. La copia impresa de los valores iniciales de GPA incluye información del paciente similar a la que aparece en otras copias impresas de STATPAC. La presentación de datos refleja la copia impresa del Resumen en sus cuatro columnas: - Tonos grises, - Umbral (dB), - Diagrama de probabilidad de desviación total - Diagrama de probabilidad de desviación del modelo. Se proporciona un diagrama de la Desviación media (MD) de cada prueba incluida en el análisis, además de un análisis de regresión lineal de la desviación media.
3.5. ¿Cómo son los indicaores de valor en un informe impreso?
3.5.1. Vemos los Indicadores de Progresión en el contexto del informe impreso resaltados en naranja y luego ampliados El ahora superado Análisis de probabilidad de cambio del glaucoma (GCP) para analizar las pruebas de Umbral completo, también utiliza un triángulo en blanco en su análisis. En el GCP el triángulo en blanco indica un punto en el que ha habido mejoría, no un punto que se ha agravado. Por eso, hay que tener cuidado de no confundir estos dos usos diferentes del triángulo en blanco en sus análisis.
3.6. ¿Cómo se muestran las alertas de GPA?
3.6.1. Cuando se observa una degradación significativa en los mismos tres (o más) puntos en dos pruebas de seguimiento consecutivas, el software GPA interpreta los modelos y le advierte automáticamente sobre la existencia de una progresión posible. Un cambio significativo en los valores iniciales en los mismos tres (o más) puntos en tres pruebas de seguimiento consecutivas le advertirá sobre la existencia de una progresión probable. No es necesario que los puntos se agrupen para satisfacer cada criterio. Podemos ver resaltado en amarillo el lenguaje básico de alerta GPA
3.7. ¿Qué muestra el cuadro de resumen de GPA?
3.7.1. El cuadro de resumen de GPA incluye el Diagrama de probabilidad de GPA para esta prueba, junto con las fechas de exámenes de valores iniciales y los dos exámenes de seguimiento anteriores de GPA. Si corresponde, aparecerá la Alerta de GPA. Debe imprimirse el GPA completo antes de que pueda generarse el SFA GPA. Esto es así porque la verificación de que se han seleccionado las pruebas correctas como pruebas de valores iniciales es crucial para el éxito de GPA.
3.8. ¿Que proporciona la copia impresa de seguimiento de GPA?
3.8.1. Las primeras dos columnas de la copia impresa de seguimiento le proporcionan los diagramas de tonos de grises y de desviación del modelo que se conoce. Las últimas dos columnas le proporcionan información específica del GPA. Se muestra un ejemplo de la Copia impresa del seguimiento del GPA, en fondo rosa la información general, el fondo celeste la información específica que aporta GPA.
3.9. ¿Qué significan Símbolos del Diagrama de probabilidad de análisis de progresión?
3.9.1. El Diagrama de probabilidad del análisis de progresión en la cuarta columna le proporciona la importancia estadística de los cambios en decibeles que se muestran en el Diagrama de desviación de los valores iniciales. Compara los cambios entre los exámenes de valores iniciales y de seguimiento con la variabilidad entre pruebas típica de pacientes con glaucoma estable, y luego muestra un diagrama de las ubicaciones puntuales que han cambiado significativamente. - Un punto negro único indica un punto en el que no hay un cambio significativo. - Un triángulo pequeño en blanco identifica que se ha previsto un grado de deterioro inferior al 5% del tiempo en dicha ubicación en pacientes con glaucoma estables, es decir, un deterioro significativo en el nivel del 5% (p < 0,05). Puesto que estamos midiendo en el nivel del 5%, con un cálculo de probabilidades se puede prever la aparición de 2 a 3 triángulos (de los 76 estímulos en un examen 30-2) en una comparación determinada entre un examen de seguimiento y los exámenes de valores iniciales. Si bien es importante seguir estos puntos, es común la presencia de triángulos en blanco aislados en pacientes con glaucoma estable. - Un triángulo mitad blanco y mitad negro indica un deterioro considerable en ese punto en dos pruebas consecutivas. - Un triángulo completamente negro indica un deterioro considerable en ese punto en tres pruebas consecutivas.Una X significa que los datos en dicho punto se encontraban fuera de rango para el análisis.