1. Near Miss(위기일발) 방지하기
1.1. 1. 성과에 대한 지나친 압박감을 주의하라
1.2. 2.이상 징후로부터 배워라
1.3. 3. 근본적인 원인을 파악하라.
1.3.1. 화성탐사선이 궤도를 조금씩 이탈하자. 문제가 발생할때마다 궤도를 수정하는 방식으로 문제해결. 사실 궤도가 이탈하는 근본적인 원인이 있었는데 이를 파악하지 못해서 대형사고 발생
1.3.2. 환자에게 약투여가 잘못되는 사례가 있었는데 자세히 살펴보니 이름이 비슷한 환자가 근거리에 있었음. 이런 것을 방지하자 약투여 실수가 없어짐
1.4. 4. 의사결정에 대한 근거 요구
1.4.1. 의사결정을 감에 의존하지 말고, 근거를 요구. 위기일발 상황이었으나 결과가 좋았을 경우 그냥 넘어가지 말고 근거를 요구해야 한다.
1.4.2. near misses에 의한 성공은 사실상 실패와 마찬가지로 가혹하게 평가하고 학습해야한다.
1.5. 5. 최악의 시나리오를 고려하라.
1.6. 6. 매단계마다 평가하라.
1.6.1. 멈추고 배우기(pause and learn)을 실행하라. 실패와 더불어 성공에서도 배워라.
1.6.2. 당신의 성공이 near misses에 기반하고 있을 수도 있다.
1.7. 7.직원들이 near misses를 보고하도록 장려하라.
2. 토론
2.1. 1.니어미스 상황이란 무엇인가?
2.1.1. 하인리히의 법칙
2.1.1.1. 하나의 대형사고가 나기 전에 29가지의 경미한 사고, 29가지의 사고가 나기전에 300가지의 징후가 발생
2.1.2. 과거에는 몰랐는데 이상징후를 캐치하는 것이 아닐까?
2.2. 2.위험감수와 위기상황은 같은 이야기인지 다른 이야기인지? 위험감수를 무조건 피하라는 이야기냐?
2.2.1. 위험이 무엇인지 아는 상태에서 감수하는 것이 리스크 테이킹
2.2.2. 니어미스는 명백한 결함.
2.2.3. 나사에 대한 사례 - 업무 압력, 위로 보고하지 않음.
2.2.4. BP도 명백히 문제를 알고 있음에도 위에 보고를 할 수 없는 상황.
2.2.5. 리스크 테이킹은 위험을 체계적으로 파악해서 감수하는 것을 말함.
2.2.6. 리스크 테이킹과 리스크 매니지먼트
2.3. 3.본인이 경험한 니어미스
2.3.1. 소프트웨어 프로그램의 니어미스 : 여러 프로그램이 연동되는 경우 발생하는 문제
2.3.2. 구글의 지메일의 상황
2.3.3. 해킹 사례.
2.3.4. 한벤더의 제품에 의존하면 가격 협상이 어려워서 여러 장비 사용. - 연동하는 과정에 문제 발생
2.3.5. 공장에서 발생하는 안전규칙을 스스로 완화해서 대형사고발생.
2.4. 4.위기일발 상황을 놓쳐서 위기를 맞은 사례, 반대로 위기일발을 발견하여 위기를 막을 수 있었던 사례.
2.4.1. 막으면 버그하나 잡은 것에 불과
2.4.2. 대증요법으로 임시처방을 한 것과 문제의 원인을 근본적으로 해결하는 사례가 있을 듯.
2.5. 5.니어미스를 감지하는데 방해가 되는 문화
2.5.1. 대한항공 괌 추락 - 사소한 것이 결함. 괌공항 유도기 고장, 주조종사 피곤, 장유유서 문화(부기장이 기장에게 경고하지 못하는 문화)
2.5.2. 문제를 발견해서 지적하면 자기일이 되는 문화
2.5.3. 빨리빨리 프레셔문화.
2.5.4. 야근, 휴일근무 문화
2.5.5. 자기만의 노우하우를 확보하려는 문화
2.5.6. 빨리빨리 문화가 문제를 해결하는 속도를 높임.
2.6. 6.니어미스를 스스로 밝히는 것을 장려하는 조직문화
2.6.1. 문화를 만들기가 매우 어렵다. 의도적으로 끄짚어 내야 한다.
2.6.2. 니어미스를 노출하는 것을 장려해야한다는 것에 동의 하나 생각보다 어렵다.
2.6.3. 익명 게시판을 만들어 올릴 것.
2.6.4. ISO등 체계적으로 리스크를 신청.
2.7. 7.후쿠시마 원전 사례는 막을 수 있었을까?
2.7.1. 설계자가 고백. 미흡한 점이 있었느데 넘어갔다.
2.7.2. 설계 수명 30~40년
2.7.3. 지진문제라기 보다는 쓰나미 문제 마크1 디자인
2.7.4. 대응방안이 문제였다.
2.7.5. 블랙스완
2.8. 아티클관련해서 한마디씩.
3. Near miss를 이해
3.1. 일촉즉발, 위기일발 상황
3.2. 대재앙으로 가지고 결과적으로 성공했으나, 상당히 위험한 순간을 지남.
3.3. 대부분의 대재앙은 발생하기 전에 near misses가 있다.
3.4. 이상징후
4. 2010년4월 BP의 시추시설 폭파
4.1. 작은 위험들이 안좋은 방향으로 정렬되어 대 재앙이 발생한 사례
5. 2가지의 인지오류
5.1. 비정상에 대한 일반화(normalization of deviance)
5.1.1. 표준에서 벗어난 일이 반복되면 그것에 익숙해져서 일상적이라 여기게 된다.
5.2. 성공적 결과에 의한 편견
5.2.1. 사람들은 결과가 좋으면 과정은 좋았다고 생각하는 경향이 있다.
6. 재앙의 발생과정
6.1. 잠재된 문제들(latent errors) + 위기를 불러오는 상황(enabling conditions) = 위기상황(a significant failure)
6.2. 사례
6.2.1. 애플의 안테나 문제
6.2.1.1. 잠재된 문제는 안테나의 수신불량 문제,애플의 독단적인 대응
6.2.1.2. 위기를 불러오는 상황 :SNS 활성화와 컨슈머리포트
6.2.2. 가속페달문제 도요타
6.2.2.1. 잠재된 문제 : 자동차의 가속페달은 문제가 있을 수 있음,도요타가 2001년 가속기의 새로운 디자인을 선보인 후 가속기의 문제들 급증
6.2.2.2. 위기를 불러오는 상황 :한가족의 비극적인 사고와 언론보도
6.2.3. 젯블루의 사례
6.2.3.1. 잠재된 문제 : 날씨가 안좋을 때도 활주로에서 대기하는 관행
6.2.3.2. 위기를 불러오는 상황 : 2007년 존에프케네디 공항의 폭설 활주로상의 대기가 장기화 되면서 심각한 상황, 미디어 보도