1. Измерение пульса
1.1. алгоритм
1.1.1. Поверните руку ладонью вверх
1.1.2. Другой рукой обхватите кисть так, чтобы 2 пальца (указательный, безымянный) лежали на лучевой артерии у основания большого пальца
1.1.3. Нащупав лучевую артерию, прижмите ее, и вы почувствуете пульсовую волну как удар, толчок, движение или увеличение объема артерии
1.1.4. Посчитайте количество ударов в течение 1 минуты (30 секунд и умножьте на 2)
1.1.5. Таким же образом можно определять пульс на сонной артерии шеи
1.2. Пульс – это индикатор движения крови по артериям.
2. измерение ЧДД
2.1. оснащение
2.1.1. Секундомер или часы с секундной стрелкой
2.1.2. Лист наблюдения за пациентом
2.2. алгоритм
2.2.1. 1. Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его
2.2.2. 2. Положить свою руку на лучевую артерию пациента, как для подсчета пульса (чтобы отвлечь внимание пациента)
2.2.3. 3. Подсчитать число движений грудной клетки или эпигастральной области за 1 минуту (вдох и выдох считается за 1 дыхательное движение)
2.2.4. 4. Внести полученные цифровые данные в лист наблюдения
2.3. примечание
2.3.1. Частота дыхания у взрослого в норме 16-18 в минуту. Частое дыхание - тахинноэ. Редкое дыхание - брадинноэ
3. измерение температуры.
3.1. Температурой — называют величину, характеризующую тепловое состояние тела. Согласно кинетической теории температуру определяют как меру кинетической энергии поступательного движения молекул.
3.2. Терморегуляция – совокупность процессов регуляции теплообразования и теплоотдачи. Поддерживание определенного равновесия между этими процессами обеспечивает у здорового человека относительно постоянную температуру тела.
3.3. Теплообразование осуществляется за счет окислительных процессов в мышцах и внутренних органах: чем выше интенсивность метаболизма, тем оно больше.
3.4. Теплоотдача осуществляется путем теплопроведения, теплоизлучения и испарения (потоотделения).
3.5. Температура повышается при:
3.5.1. при интенсивной физической нагрузке
3.5.2. после приёма пищи
3.5.3. при сильном эмоциональном напряжении
3.5.4. у женщин в период овуляции (повышение на 0,6-0,8°C)
3.5.5. в жаркую погоду (на 0,1-0,5°C выше, чем зимой)
3.6. степени повышения температуры:
3.6.1. субфебрильная температура — между 37 и 38°C
3.6.2. фебрильная — между 38 и 39°C
3.6.3. высокая, пиретическая — между 39 и 41 °C
3.6.4. чрезмерно высокая, гиперпиретическая — свыше 41°C — опасна для жизни, особенно у детей!
3.7. Термометрия — это измерение температуры тела человека. Измерение проводится с помощью устройств и приборов.
3.8. Лихорадка — повышение температуры тела сверх нормальных цифр вследствие нарушения терморегуляции и расстройства баланса между теплопродукцией и теплоотдачей.
3.9. Кризис — резкое снижение температуры, в течение часа.
3.10. Лизис — снижение температуры тела в течение нескольких дней.
3.11. Демеркуризация – удаление ртути и ее соединений физико-химическими или механическими способами с целью исключения отравления людей и животных.
3.12. Температурный лист — самостоятельный медицинский документ, в котором, кроме указания утренней и вечерней температуры
3.13. Виды термометров
3.13.1. по контакту
3.13.1.1. контактные
3.13.1.1.1. Ртутный максимальный медицинский термометр — наиболее распространённый в использовании. Представляет собой стеклянный сосуд с резервуаром, наполненным ртутью, которая поднимается по капилляру по мере повышения температуры. Наиболее точен, но есть опасность испарения токсичных паров ртути при повреждении его целостности. В таком случае требуется немедленная демеркуризация.
3.13.1.1.2. Галинстановый медицинский термометр — внешне выглядит, как ртутный, но в качестве наполнителя здесь используется смесь галлия, индия и олова. Безопасен, но не слишком удобен в использовании: для измерения температуры требуется больше времени и очень плотное прилегание поверхности термометра к коже. «Стряхивание» до минимальных показателей требует усилий.
3.13.1.1.3. Цифровой (электронный) термометр -измеряет температуру тела при помощи специального встроенного чувствительного датчика, а результат измерений отображает в цифровом виде на дисплее. Электронные термометры обладают рядом дополнительных функции в виде памяти последних измерений, звуковых сигналов по времени измерения и результатам измерения, сменных наконечников для гигиеничного применения, водонепроницаемостью корпуса. Детские электронные термометры выпускают в виде пустышек.
3.13.1.1.4. Термометрические полоски — индикаторные полоски со шкалой, покрытые эмульсией из жидких кристаллов. Полоски прикладывают ко лбу и через 20 с по изменению цвета судят о температуре. При таком способе температура измеряется без десятых долей. Метод считается предварительным: он требует дальнейшего определения. На точность показаний влияют капли пота на лбу, освещенность, плотность прилегания полоски к телу, условия хранения этих температурных индикаторов.
3.13.1.2. бесконтактные
3.13.1.2.1. Инфракрасный тимпанический термометр — позволяет мгновенно измерять температуру тела в слуховом канале. Определяет температуру барабанной перепонки без контакта с её поверхностью. Отличается высокой точностью. Удобен в педиатрической практике.
3.13.1.2.2. Инфракрасный лобный термометр — мгновенно измеряет температуру без контакта с кожей. Термометр располагают в 3-4 см от поверхности лба, затем нажимают пусковую кнопку. Качественный откалиброванный прибор дает достаточно точные результаты.
3.14. измерение температуры ртутным термометром:
3.14.1. места:
3.14.1.1. подмышечная впадина (наиболее часто)
3.14.1.2. ротовая полость (термометр помещают под язык)
3.14.1.3. паховые складки (у детей)
3.14.1.4. прямая кишка (у тяжелобольных и по показаниям)
3.14.2. подготовка:
3.14.2.1. Подготовить: чистый сухой термометр (проверить целостность, стряхнуть ртуть до отметки 35 ºC), часы, ручку, температурный лист, чистые перчатки, контейнер с дезраствором, индивидуальную салфетку для пациента, для измерения в прямой кишке — вазелин
3.14.2.2. Представиться пациенту, идентифицировать его личность. Создать доверительную обстановку
3.14.2.3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить его устное согласие на проведение
3.14.2.4. Вымыть руки гигиеническим способом, осушить их, надеть перчатки
3.14.3. процедура:
3.14.3.1. Осмотреть подмышечную впадину пациента. При наличии воспалительных явлений на обеих подмышечных впадинах не проводить термометрию, т.к. результат будет недостоверным, сообщить лечащему врачу Влажную подмышечную впадину вытереть индивидуальной салфеткой Поместить термометр в подмышечную впадину пациента таким образом, чтобы он полностью соприкасался с поверхностью кожи пациента — пациент должен прижать плечо к грудной клетке. Обратить внимание, чтобы между термометром и кожей пациента не было белья или одежды Время измерения температуры тела — 10 минут Извлечь термометр, считать его показания, сообщить пациенту результат Поместить термометр в контейнер с дезраствором Снять перчатки, вымыть и осушить руки Зарегистрировать результат термометрии в медицинской документации (температурный лист, сестринская история болезни) При выявлении лихорадки у пациента сообщить лечащему или дежурному врачу
4. измерение АД
4.1. Артериальное давление (АД) – это числовой показатель работы сердца, который показывает, какое давление оказывает текущая в просвете сосуда кровь на его стенку.
4.2. На показатели артериального давления влияют сила сердечной мышцы и тонус кровеносных сосудов.
4.3. В течение дня значения артериального давления могут различаться, реагируя на потребности организма.
4.4. Верхнее (систолическое) АД - это уровень кровяного давления, которое возникает в моменты максимального сокращения сердечной мышцы
4.5. Нижнее (диастолическое) АД - это уровень кровяного давления, возникающего в моменты максимального расслабления сердечной мышцы.
4.6. Единицей измерения АД является миллиметр ртутного столба (мм рт. ст.).
4.7. Для измерения артериального давления используют прибор тонометр.
4.8. Для того, чтобы корректно оценить уровень артериального давления, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
4.8.1. Измерение нужно проводить в комфортной, спокойной обстановке, в помещении должна быть комнатная температура.
4.8.2. При этом примерно за 30-60 минут до определения АД следует исключить курение, употребление тонизирующих напитков, алкоголя, кофеина, а также физическую нагрузку.
4.8.3. Измерять АД можно только после как минимум пятиминутного отдыха пациента. Если перед процедурой имела место значительная эмоциональная или физическая нагрузка, чтобы добиться правильных показателей артериального давления нужно увеличить период отдыха до 15-30 минут.
4.8.4. АД следует измерять утром и вечером. При регулярном измерении артериального давления замеры следует делать в одно и то же время 2 раза в день, записывать и показывать врачу на очередном приеме. Для повышения точности делать серию из 3-х измерений (это особенно важно для больных аритмией), интервал между замерами должен быть не менее 2 минут.
4.8.5. Измерение нужно проводить сидя (опираясь на спинку стула, с расслабленными и не скрещенными ногами, рука лежит на столе, на уровне сердца), в спокойной обстановке, после 5 минутного отдыха. Ноги должны быть распрямлены и находиться на полу, а руки нужно разогнуть и свободно расположить на уровне сердца. Следует помнить, что плечо не должно сдавливаться одеждой, тем более неверно измерять АД через одежду. Во время измерения не следует двигаться и разговаривать.
4.8.6. При первичном измерении следует определить АД на обеих руках и в дальнейшем измерять АД на той руке, где давление было выше. (Разница АД на руках до 10-15 мм рт. ст. нормальна.)
4.9. Измерение давления ручным тонометром (метод Короткова)
4.9.1. 1. Манжета тонометра должна находиться на уровне сердца (середины груди) на 2 см выше локтевого сгиба. Между не надутой манжетой и рукой должен проходить палец.
4.9.2. 2. Манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча и не менее 40% длины плеча. Возможно (но не рекомендуется) наложение манжеты на рукав из тонкой ткани, если это не мешает проводить измерение.
4.9.3. 3. Мембрану фонендоскопа поместите на точку пульсации плечевой артерии (ориентировочно в область локтевой ямки).
4.9.4. 4. Быстро накачайте воздух в манжету с помощью груши (не забудьте предварительно закрыть клапан (вентиль) груши, чтобы воздух не выходил обратно) до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (определяется по исчезновению пульса).
4.9.5. 5. Медленно выпускайте воздух из манжеты (с помощью клапана) со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Первый услышанный удар (звук, тон) соответствует значению систолического (верхнего) давления. Уровень прекращения тонов соответствует диастолическому (нижнему) давлению. Если тоны очень слабы, следует поднять руку, несколько раз согнуть и разогнуть еѐ и повторить измерение.
4.9.6. 6. Нормальный уровень АД: 110-139 / 60-89 мм рт. ст. для взрослых
4.10. Измерение давления электронным тонометром
4.10.1. Устройтесь удобно: освободите руку от одежды, и положите ее так, чтобы манжета была на одном уровне с сердцем.
4.10.2. Проследите, чтобы закатанный рукав не сдавливал руку.
4.10.3. Расположите край манжеты на 2-3 см выше локтевого сустава, так, чтобы трубка от манжеты находилась на средней линии внутренней стороны руки.
4.10.4. Наложите манжету плотно, но не туго.
4.10.5. Включите тонометр согласно инструкции.
4.11. Измерение давления запястным прибором
4.11.1. Снимите часы, браслет. Обратите внимание на правильное положение корпуса запястного тонометра относительно ладони. Правильное положение корпуса запястного тонометра рекомендуют фотографии или рисунки на коробке тонометра или в описании к тонометру.
4.11.2. Наложите манжету на левое запястье, расположив руку так, чтобы большой палец был направлен вверх.
4.11.3. Наложите манжету непосредственно на кожу, на 1 — 1,5 см выше запястного сгиба, оберните манжету вокруг руки до плотного прилегания.
4.11.4. Согните руку таким образом, чтобы прибор был расположен на одном уровне с сердцем.
4.11.5. Включите тонометр согласно инструкции.
4.11.6. Во время измерения расслабьтесь и воздержитесь от разговоров.
5. Оценка сознания.
5.1. Оценка— это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.
5.2. Цель оценки— определение конкретных потребностей человека или семьи в сестринском уходе и их возможностей в оказании самопомощи. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, истории его болезни, записанной врачом (карта стационарного (амбулаторного) больного), при объективном обследовании, а также от членов семьи и других медицинских работников.
5.3. Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.
5.3.1. Субъективный метод обследования — это беседа, во время которой сестра узнает паспортные и биографические данные, сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами, т. е. дает субъективную информацию, ощущения самого пациента относительно проблем, связанных с его здоровьем. Во время расспроса о симптомах и развития самой болезни — анамнез заболевания— нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало; 4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшего пациента в лечебное учреждение. Сведения о жизни пациента — анамнез жизни. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.
5.3.2. объективное обследование
5.3.2.1. Пальпация (ощупывание) является одним из важных методов объективного обследования больного. Пальпация позволяет установить физические свойства обследуемой области тела, ее температуру, эластичность, болезненность, уплотнение тканей, границы органов, выявляются отеки, пальпируются лимфатические узлы, пульс
5.3.2.2. Перкуссия. Сущность перкуссии заключается в постукивании по поверхности тела пациента для того, чтобы по особенностям получаемого звука судить о состоянии исследуемого органа. Перкуссия применяется для определения границ различных органов: печени, легких, сердца, селезенки.
5.3.2.3. Аускультация (выслушивание) бывает непосредственная и опосредованная (посредственная). На основании выслушивания звуков, возникающих в организме при функционировании тех или иных органов, можно судить о состоянии органов. Непосредственная аускультация осуществляется при непосредственном прикладывании уха к определенному участку тела больного. Посредственное выслушивание производят при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Все аускультируемые звуки воспринимаются в виде шумов и тонов. Выслушивают гортань, легкие, аорту, крупные сосуды, сердце и область живота.
5.3.2.4. за чем наблюдают?
5.3.2.4.1. 1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое)
5.3.2.4.2. 3. Сознание и его стадии (ясное, помрачённое, ступор, сопор, кома, возбуждение, бред)
5.3.2.4.3. 4. Положение тела (активное, вынужденное, пассивное).
5.3.2.4.4. 6. Рост, вес, телосложение, упитанность (средняя, повышенная, пониженная, истощение)
5.3.2.4.5. 7. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек (нормальная, бледная, покрасневшая, синюшная, желтушная, бронзовая). Сыпи, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти (конфигурация, ломкость и т.д.). Волосы.
5.3.2.4.6. 8. Подкожная клетчатка (развита нормально, умеренно, избыточно). Отёки - общие, местные (расположение, плотность, выраженные незначительно.
5.3.2.4.7. 9. Лимфатическая система: локализация прощупываемых узлов, величина, окраска кожи над ними, консистенция, смещаемость, расположение пакетами, одиночно, болезненность
5.3.2.4.8. 10.Мускулатура: степень развития (хорошая, слабая), симметричность, тонус (нормальный, повышенный – ригидность), пониженный), болезненность, судороги (клонические, тонические, тетанические), дрожание, мышечная сила)
5.3.2.4.9. 11.Кости: искривление, деформация, укорочение, болезненность, периоститы, барабанные пальцы, локализация патологических процессов.
5.3.2.4.10. 12.Суставы: форма, величина, изменения кожи над суставами, болезненность при пальпации, хруст, движения (активные, пассивные), болезненность при движении, измерение объёма сустава при его деформации в сантиметрах.
5.3.2.4.11. 13.Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. Походка.
5.3.2.4.12. 14.Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформации.
5.3.2.4.13. Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес.
5.3.2.4.14. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение.
5.3.2.4.15. Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин.
5.3.2.4.16. 15. Шея: щитовидная железа – степень увеличения, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность.
6. Оценка кожных покровов.
6.1. определение цвета кожи, её влажности, высыпаний, шелушения и рубцов.
6.2. Осмотр осуществляется в следующем порядке: лицо, шея, туловище, конечности
6.3. несколько примеров:
6.3.1. Митральное лицо (Facies mitralis) характерно для митрального стеноза. Оно одутловато с застойным (цианотичным) румянцем щек за счёт расширения подкожных вен и явлениями акроцианоза (цианоз губ, мочек ушей, кончика носа).
6.3.2. Сердечное лицо (лицо Корвизара) характерно для хронической сердечной недостаточности: обрюзгшие черты, сонливое, тупое выражение. Цвет лица желтовато-бледный с явлениями акроцианоза, постоянно слезящиеся глаза и полуоткрытый рот.
6.3.3. Лицо, характерное для заболеваний почек (Facies nephriticа) – одутловатое или отёчное, бледное.
6.3.4. Лицо больного с тиреотоксикозом (Facies Basedovica) - выпученные, блестящие, немигающие глаза, придающие лицу выражение испуга или ужаса, характерны для диффузного токсического зоба. Односторонний экзофтальм – для токсической аденомы щитовидной железы.
6.3.5. Микседематозное лицо (Facies mixedemica)– широкое, круглое, с грубыми чертами, с равнодушным и тупым выражением, с отёчными глубоко расположенными глазами.
6.3.6. Отёки век могут быть первым проявлением почечной недостаточности.
6.3.7. Пигментация век встречается при тиреотоксикозе, хронической
6.3.7.1. недостаточности надпочечников.
6.3.8. Ксантелазмы век - следствие нарушения жирового обмена (повышения
6.3.8.1. уровня холестерина в крови).
6.3.9. Птоз верхнего века обычно связан с грубой патологией головного мозга
6.3.9.1. (сифилис, опухолевый процесс).
6.3.10. При осмотре шеи значение могут иметь её неровности, связанные с увеличением щитовидной железы (эндемический, диффузный токсический, узловатый зоб); или с увеличением шейных лимфатических узлов (туберкулёз, лимфогранулематоз, лейкоз, метастазы опухоли).
6.4. Состояние кожных покровов оценивают в следующем порядке: окраска, влажность, кожные высыпания, шелушения, рубцы.
6.4.1. окраска
6.4.1.1. Окраска кожи зависит от толщины кожных покровов, от степени кровенаполнения сосудов кожи и наличия в ней пигментов.
6.4.2. высыпания
6.4.2.1. Высыпания на коже различают: по цвету, распространённости, форме, величине, стойкости
6.4.3. Кожные кровоизлияния представляют собой различных размеров образования
6.4.4. Шелушение кожи, так называемое отрубевидное, встречается при плохом уходе за ней
6.4.5. Осмотр молочных (грудных) желез проводится в вертикальном положении больного с поднятыми вверх руками. Обращается внимание на конфигурацию, симметричность желёз, наличие деформаций, изменение формы и положения сосков.