1. В системе ОМС страховая медицинская организация имеет право
1.1. свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования
1.2. участвовать в аккредитации медицинских учреждений
1.3. принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги
1.4. предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине
2. Страховая медицинская организация не только наделена правами, но имеет широкий круг обязанностей:
2.1. осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе
2.2. заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС
2.3. с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы
2.4. контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора
2.5. защищать интересы застрахованных
3. Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от фонда средств следующие резервы
4. основные формы оплаты медицинской помощи в системе ОМС
4.1. оплата по смете расходов
4.2. оплата по количеству проведенных койко-дней
4.3. оплата по клинико-статистическим группам
4.4. оплата по количеству пролеченных больных (законченному случаю медицинской помощи)
4.5. оплата по подушевому нормативу
5. Наиболее распространенным являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:
5.1. Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная – по законченному случаю за пролеченного больного.
5.2. Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбулаторно-поликлиническая помощь – по реестрам за законченные случаи, посещения или отдельные услуги.
5.3. Третий: стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, а амбулаторно-поликлиническая – по подушевому нормативу.
5.4. Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинической – по смете расходов.
6. Основные принципы медицинского страхования
6.1. всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС
6.2. государственный характер ОМС: средства находятся в государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации
6.3. общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного")
7. классификация основных видов страхования
7.1. по объекту страхования: личное, имущественное, страхование ответственности
7.2. по форме проведения: обязательное, добровольное
7.3. по способу образования и использования страховых резервов: рисковое, накопительное
7.4. по количеству застрахованных (в одном договоре): индивидуальное, коллективное
8. Граждане в системе ОМС имеют право на:
8.1. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача
8.2. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства
8.3. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса
8.4. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению
9. В соответствии с законом страхователь имеет право на:
9.1. свободный выбор страховой организации
9.2. осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования
9.3. привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников
10. Наряду с правами у страхователя есть следующие обязанности
10.1. заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией
10.2. вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством и договором ОМС
10.3. принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан
10.4. представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья работающих, подлежащих страхованию.
11. положительные моменты
11.1. страховщики стали выступать естественным регулятором отношений между врачом и пациентом. Заинтересованные в получении прибыли, с одной стороны, и в обеспечении лечения застрахованных – с другой, страховщики взяли под контроль цены на медицинские услуги и качество медицинского обслуживания
11.2. посредством страхования стал реализовываться принцип распределения риска крупных затрат между большим количеством застрахованных
11.3. страховые компании проявили способность активно привлекать пациентов, обеспечивать ритмичную оплату медицинских услуг, что явилось положительным фактором, влияющим на ценовое регулирование медицинских услуг в здравоохранении
11.4. ДМС проявилось как слагаемое в корпоративной системе социального обеспечения, важнейший фактор управления персоналом предприятия, организации, фирмы.
