1. ¿Qué circunstancias pueden requerir pensar en alternativas de técnica?
1.1. Catarata en ojo con cámara anterior de profundidad intermedia. ¿Qué preguntarse?
1.1.1. ¿Tolerará recibir el endotelio, la energía de facoemulsificador en tiempo prolongado para extraer un núcleo duro?
1.2. Color de núcleo color ocre oscuro hasta la periferia ¿Qué sucede?
1.2.1. Hay poco espacio para extraer la catarata con faco
1.3. Poder distinguir la capsula anterior como estructura separada para realizar la rexis sin que se deshaga. ¿Qué se puede esperar?
1.3.1. Hacer estallar la capsula posterior si se hace con una técnica de hidrodisección
2. ¿Cuáles son las características técnicas de una cirugía extracapsular para las cataratas mas difíciles?
2.1. No insicion pequeña. ¿Por qué?
2.1.1. Núcleo grande y duro
2.2. No rexis ¿Por qué?
2.2.1. Mejor hacer múltiples punciones finas periféricas que se unen y al extraer el núcleo sin ejercer presión y tracción a un área de la zonula va a hacer que se forme un anillo periférico de fibrosis que dará refuerzo a la debilitada zonula
2.3. No LIO plegable en bolsa ¿Por qué?
2.3.1. El soporte permanente del lente no se debe poner a depender de una zonula débil.
2.3.2. Se debe preservar el plano capsular para guiar un lente rígido de 13.5mm de una sola pieza con asas en C que se apoyan al surco
3. Trate de responder las preguntas antes de abrir las ramas
4. Para abrir o cerrar las ramas del mapa haga clic en el círculo final
5. Haga clic sobre el fondo con el botón izquierdo del mouse para movilizar el mapa en todos los sentidos
6. Cuando hacer una intracapsular?
6.1. Nucleo Coca-cola subluxado. Como detectarlo? Sospecharlo?
6.1.1. Siempre dilate muy bien y observe en la lampara de hendidura, pidiendo cambio en la direccion de la mirada. Que busco?
6.1.1.1. Movimiento sutil de todo el cristalino (facodonesis)
6.1.2. Semiluna brillante en reflejo rojo en un borde
6.1.3. Antecedente de vitrectomía o trauma
6.1.4. En cirugia al iniciar la rexis, se ve que todo el cristalino se mueve
6.2. Corteza parcialmente reabsorbida alrededor de un núcleo duro. ¿Que sucede?
6.2.1. No se ve posible separar el núcleo de la capsula y dejar un plano capsular ¿Cómo se procede?
6.2.1.1. Extracción "in toto" en la que posiblemente se presente el vitreo.
6.2.1.2. Preparado para una vitrectomia
6.2.1.3. Tener definido un lente de fijación iridiana o escleral
6.3. Que consideraciones debo tener para una técnica intracapsular?
6.3.1. Incisión limbar amplia. Cuanto?
6.3.1.1. 10-12 mm (160 grados) o mas dependiendo del tamaño del cristalino
6.3.2. Colocar punto previo central, antes de extraer?
6.3.2.1. Da un nivel de seguridad para prevenir salida masiva de vitreo y expulsiva
6.3.3. Que se usa para extraer el cristalino?
6.3.3.1. Equipo de cryo. Se requiere punta especial?
6.3.3.1.1. El mismo cryo de retina pero la punta es fina y especial para extraccion de cristalino ( el diámetro es menor)
6.3.3.1.2. Que se tiene en cuenta para aplicar el cryo en la caspula anterior?
6.3.3.1.3. Que pasa si el cryo se pega al iris o la cornea?
6.3.4. Siempre hay que hacer vitrectomía en intracapsular?
6.3.4.1. La única situación en que no, se hace, es cuando no se presentó vitreo, la hialoides anterior es intacta y va a insertar un LIO de CA (no recomendado en este curso)
6.3.4.2. Si va a usar un LIO de fijación escleral, o un Artisan retropupilar, es mandatorio hacer una vitrectomía completa, vía anterior
6.3.4.2.1. NO SE HAGA LA ILUSION DE QUE PUEDE INSERTAR UN LIO RETROIRIDIANO SIN ¨DISTURBAR¨ EL VITREO
6.3.5. Que pasa si hay salida masiva de vitreo después de extraer el cristalino?
6.3.5.1. Se hace cierre temporal de la incisión. (Aquí tiene valor el punto previo)
6.3.5.2. Coloca puntos adicionales para lograr un sistema cerrado.
6.3.5.3. Hace vitrectomía completa con infusión, en sistema cerrado
6.3.5.3.1. Si esta preparado y tiene los recursos, procede con la inserción del LIO retropupilar
6.4. Luxación anterior: Si no se logra con dilatación y posición pasar el núcleo para atrás, ¿Qué es lo recomendado?
6.4.1. Porqué es una urgencia?
6.4.1.1. Daño endotelial agudo y severo
6.4.1.2. Glaucoma por bloqueo pupilar
6.4.2. Que se debe tener en cuenta en la tecnica?
6.4.2.1. Incisión amplia limbar
6.4.2.2. Usar abundante visco para proteger endotelio y prevenir luxación posterior intraoperatoria. Extraer con asa.
6.4.2.3. Con seguridad se requerirá vitrectomía. Anterior o posterior?
6.4.2.3.1. En luxación hay con frecuencia, compromiso retinal. Considere posterior con revisión de retina (remisión)
6.4.2.3.2. La vitrectomía vía limbar no permite revisión y/o tratamiento de la retina periférica.
6.4.2.4. Inserto LIO?, Cual?
6.4.2.4.1. Con frecuencia hay daño endotelial severo. Considere afaquia como opción. Si cree que puede insertar LIO con seguridad cual?
7. Link a la clase. Parte I. Clic en la flecha
8. Cuando hacer una Extracapsular?
8.1. Que hallazgos debo considerar?
8.1.1. Donde esta la linea roja que separa la faco de la extracapsular?
8.1.1.1. No esta definida. Varia para cada cirujano y varia con el tiempo y la practica de cada uno. Que es lo importante?
8.1.1.1.1. Correlacionar todas las variables que definen la catarata con la capacidad y recursos del cirujano. Resolver la pregunta clave. Puedo hacer faco con razonable seguridad?
8.1.2. Como defino un nucleo duro?
8.1.2.1. Color ocre oscuro combinado con pobre reflejo rojo
8.1.2.1.1. Use las tablas de imagenes o piense en la coca-cola o en el cafe negro
8.1.2.2. Nucleo blanco tiza
8.1.3. Que otras variables puedo considerar para definir extracapsular?
8.1.3.1. TODAS las que se nombraron en el modulo 2
8.1.3.2. Pueden combinarse muchas no importantes, que hacen que el caso sea alto riesgo, o pocas muy significativas como?
8.1.3.2.1. Camara muy panda
8.1.3.2.2. Pupila que no dilata
8.1.3.2.3. IFIS
8.1.3.2.4. Psudoexfoliacion
8.1.3.2.5. Subluxacion (facodonesis)
8.1.3.2.6. AV menor de 20/800
8.1.3.2.7. Edad mayor de 85
8.2. Cuales son las consideraciones importantes ?
8.2.1. Tomo la decisión de hacer extracapsular por ser una catarata de alto riesgo?
8.2.1.1. Piense que no esta en la época de la extracapsular o esta haciendo ¨faco sin faco¨
8.2.1.1.1. La extracapsular "elegante" (rexis, LIO en bolsa, incisión pequeña) se hace de rutina y para todos los casos
8.2.1.1.2. Cuenta la habilidad del cirujano que hace esa técnica de rutina
8.2.1.1.3. Los cirujanos que hacen extra de rutina, la hacen para muchas cataratas que no son de alto riesgo
8.2.1.2. Cuales son las "dificultades" que le van a afectar el resultado intra y post operatorio?
8.2.1.2.1. La zónula esta muy débil. Riesgo/consecuencias?
8.2.1.2.2. Las cápsulas son muy débiles. Riesgo/consecuencias?
8.2.1.2.3. El núcleo es muy grande y duro. Riesgo/consecuencias?
8.2.2. Que debe entonces tener en cuenta en la técnica?
8.2.2.1. Incisión amplia (9-10 mm). Ventaja/desventaja?
8.2.2.1.1. Permite salida fácil y atraumática del núcleo.
8.2.2.1.2. Si no se es cuidadoso con el diseño de la incisión y su cierre, se genera astigmatismo
8.2.2.2. Capsulotomía por punción circular (abrelatas). Como?
8.2.2.2.1. Múltiples punciones periféricas continuas, que se unen. Ventajas?
8.2.2.3. Extracción del núcleo con asa. Como?
8.2.2.3.1. Visco por delante y por detrás del núcleo. Ventajas?
8.2.2.4. Inserción de LIO. Cual?
8.2.2.4.1. Apoyo en surco o en bolsa?
8.2.2.4.2. Diseño del LIO?
9. ¿Cuándo debemos hacer una facofragmentación por pars plana?
9.1. Luxación posterior de cristalino blando. Como se remueve?
9.1.1. Vitrectomía posterior con Lensectomia con vitréctomo. Ciclo de trabajo?
9.1.1.1. Simfrag. O boca abierta
9.2. Cristalino duro luxado. Como se extrae?
9.2.1. Facofragmentación por pars plana. Que consideraciones hay que tener?
9.2.1.1. Si es muy duro, va a ser prolongado de remover
9.2.1.2. La aguja de faco es larga. Que implica?
9.2.1.2.1. Se tapa facilmente
9.2.1.2.2. Se calienta y produce quemadura escleral
9.2.1.3. Faco en bajo pulsado
9.2.1.4. Infusión alta, aspiración moderada
10. Link a la clase. Parte II. Clic en la flecha
11. ¿Cuál es el objetivo con la cirugía de catarata?
11.1. Acto de introspección ¿Como?
11.1.1. Listar limitaciones personales (entrenamiento y experiencia)
11.1.2. Listar limitaciones del entorno (tecnología y personal de soporte)
11.1.3. Sinceramiento con la motivaciones (necesidad económica, el afán de reconocimiento, las presiones de las aseguradoras)
11.2. Cual es el objetivo de la cirugia de catarata?
11.2.1. Mejorar la calidad de vida del paciente buscando su bienestar
11.2.2. CUAL NO ES EL OBJETIVO?
11.2.2.1. Probar mis capacidades
11.2.2.2. Demostrar mis habilidades
11.2.2.3. Hacer un video muy bonito
11.2.2.4. Acabar con la cirugia rápido
11.2.2.5. Probar que todo lo hago con Faco (MachoFaco)
11.3. Como hacer para que la cirugia mas exitosa de todo el armamentario quirurgico no se convierta en una pesadilla para el paciente?
11.3.1. Elimine de su cerebro la ecuación:Catarata=Faco LIO
11.3.2. (clic en la imagen)
11.3.3. Escoja la técnica que de acuerdo con sus capacidades y recursos, le asegure el mejor resultado a su paciente