1. restrição de P, quelante de P, calcitriol e calcimiméticos
2. ecografia de rins e vias urinárias (geralmente reduzidos de tamanho e com perda da relação córtico-medular), (e próstata, no sexo masculino); tomografia computadorizada, exames cintilográficos etc (conforme indicação clínica)
3. indicação de TRS
3.1. urgência
3.1.1. pericardite, pleurite
3.1.2. encefalopatia urêmica progressiva ou neuropatia, com sinais como confusão, asterixis, mioclonias, pé caído, ou nos casos severos, convulsão
3.1.3. sangramento clinicamente significante atribuível a uremia.
3.2. outras
3.2.1. inabilidade no controle volêmico ou pressão arterial
3.2.1.1. hipervolemia (não responsiva a diuréticos endovenosos), HAS, ICC
3.2.2. náuseas e vômitos persistentes
3.2.3. evitar desnutrição
3.2.4. distúrbios metabólicos persistentes, refratários ao tratamento clínico.
3.2.4.1. hipercalemia, hiponatremia, acidose metabólica, hipercalcemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
3.3. drogas e situações que reduzam a função renal
4. glomerulopatias e IRA sem etiologia definida
5. TRATAMENTO
5.1. Tratamento das causas reversíveis de falência renal
5.1.1. causas obstrutivas
5.2. Prevenção ou o retardo da progressão da doença renal
5.2.1. controle da PA
5.2.2. dislipidemia
5.2.2.1. estatina
5.2.3. acidose metabólica
5.2.3.1. bicarbonato
5.2.4. proteinúria
5.2.4.1. IEAC ou BRA
5.2.5. tabagismo
5.2.6. restrição proteica
5.2.7. controle glicose
5.3. Tratamento das complicações da falência renal
5.3.1. sobrecarga de volume
5.3.1.1. restrição de Na+
5.3.1.2. diurético de alça
5.3.2. anemia
5.3.2.1. ferro, eritropoetina, ácido fólico
5.3.3. Ajuste das doses das drogas, quando apropriado, para o RFG
5.3.4. hipercalemia
5.3.4.1. redução da ingesta
5.3.4.2. evitar drogas que eleve
5.3.4.3. diminuir cardiotoxicidade
5.3.4.3.1. gluconato de calcio
5.3.4.4. redistribuir
5.3.4.4.1. glicose-insulina, beta2agonista, corrigir acidose metabólica
5.3.4.5. eliminar o excesso
5.3.4.5.1. diurético, resina trocadora de K, diálise
5.3.5. acidose metabólica
5.3.5.1. bicarbonato de calcio <22
5.3.6. distúrbio mineral e ósseo
5.3.6.1. avaliar Ca, P e deficiência vitamina D e fosfatase alcalina
5.3.7. hipertensão
5.3.7.1. diurético de alça, IECA e BRA
5.4. Identificação e adequada preparação do paciente cuja TRS será necessária.
5.4.1. encaminhar para o nefro
5.4.1.1. DRC com RFG< 30ml/min/1,73 m2 de SC (estágios G4-G5)
5.4.1.2. proteinúria (≥ 500mg/24h) ou equivalente (albuminúria ≥ 300mg/24h)
5.4.1.3. progressão rápida da DRC (> 5ml/min/1,73m2/ano)
5.4.1.4. DRC e HAS refratária ao tratamento com 4 ou mais anti-hipertensivos
5.4.1.5. anormalidades persistentes do potássio sérico
5.4.1.6. nefrolitíase extensa ou recorrente
5.4.1.7. doença renal hereditária
5.4.1.8. IRA ou queda sustentada do RFG
5.4.2. cilindros hemáticos na urina, hematúria > 20/campo de grande aumento, sustentada ou não rapidamente explicada
6. DIAGNÓSTICO
6.1. avaliação clínica
6.1.1. história clínica
6.1.1.1. HAS, DM, alterações urinárias, história familiar de doença renal; revisão dos medicamentos que alteram a função renal
6.1.2. exame físico
6.1.2.1. avaliar pressão arterial, prurido, diminuição da massa magra corpórea, alterações neurológicas, anemia etc
6.2. bioquímica sanguínea
6.2.1. ureia, creatinina, Na, K, Cl, bicarbonato, Ca++, fósforo, ácido úrico, glicemia, gasometria
6.3. avaliações urinárias
6.3.1. é avaliado pela creatinina sérica, depuração (clearance) de creatinina e estimativas de TFG baseadas na creatinina sérica e dados pessoais
6.3.1.1. calculo do clearanceda creatitina
6.3.1.1.1. Cr urinária x volume urinário (24 h) / Cr plasmática
6.3.1.2. clearance de creatinina estimado (fórmula de Cockcroft-Gault)
6.3.1.2.1. (140 - idade) x (Peso em Kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dl)
6.3.1.3. clearance de creatinina estimado (MDRD)
6.3.1.3.1. Se ♀ - multiplicar o resultado por [0,742]
6.3.1.3.2. 186 x [Cr sérica, elevada a -1,154] x [Idade, elevada a -0,203]
6.3.2. hemograma
6.3.2.1. avaliar se há anemia
6.3.3. EAS (hematúria, leucocitúria, cilindros, etc), albuminúria
6.3.4. proteinúria (principalmente albuminúria) é o exame mais sensível para diagnóstico de lesão do parênquima renal
6.4. avaliação do RFG
6.5. imagens
6.6. biópsia renal
6.7. exames urológicos
7. QUADRO CLÍNICO
7.1. ASSINTOMÁTICA
7.1.1. TGF 40-50
7.1.2. alterações do clearance de creatinina
7.1.3. alterações da doença que causa a DRC
7.2. COMPENSADA
7.2.1. TGF 10-39
7.2.2. hipertensão arterial
7.2.3. anemia
7.3. DESCOMPENSADA
7.3.1. TGF <10
7.3.2. SÍNDROME URÊMICA
7.3.2.1. SNC
7.3.2.1.1. irritabilidade, tremores, asterix, dificuldade de concentração, amnésia, sonolência, coma
7.3.2.2. SNP
7.3.2.2.1. polineuropatia, hiporreflexia profunda, soluços, síndrome da perna inquieta, paresias, câimbras
7.3.2.3. GASTROINTESTINAIS
7.3.2.3.1. hálito urêmico, estomatite, gengivite, anorexia, náuseas, vômitos, parotidite, doenças pépticas, pancreatite, diarreia
7.3.2.4. CARDIOVASCULARES E PULMONARES
7.3.2.4.1. hipertensão arterial, pericardite, insuficiência cardíaca, edema, edema agudo de pulmão, derrame pleural, tamponamento cardíaco, aterosclerose
7.3.2.5. HEMATOLÓGICO
7.3.2.5.1. anemia, sangramentos (disfunção plaquetária), alteração da quimiotaxia de neutrófilos, redução da função linfocitária
7.3.2.6. ENDÓCRINO
7.3.2.6.1. hiperglicemia, hiperinsulinemia, hiperglucagonemia, elevação de GH e catecolaminas, amenorreia, menorragia, infertilidade, galactorreia, diminuição da libido
7.3.2.7. METABÓLICO
7.3.2.7.1. emagrecimento, astenia, osteodistrofia, osteomalácia, osteíte fibrosa, acidose metabólica, hipercalemia, hiperuricemia
7.3.2.8. INFECCIOSO
7.3.2.8.1. maior risco de infecções, deficiência de imunidades celular e humoral
7.3.2.9. DERNATOLÓGICO
7.3.2.9.1. prurido, xerodermia, conjuntivites, equimoses, calcificações distróficas, despigmentações
8. ADAPTAÇÃO A LESÃO
8.1. hipertrofia dos glomérulos e túbulos
8.1.1. aumenta superfície de filtação
8.2. dilatação artéria aferente
8.2.1. aumenta o fluxo
8.2.1.1. aumenta a taxa de filtração
8.2.2. aumenta a pressão hidráulica glomerular
8.2.2.1. aumenta a pressão de filtração
8.3. atenua, mas não detém
8.4. negociação
9. FUNÇÃO DO RIM
9.1. volume extracelular
9.2. eletrólitos
9.3. pH
9.4. produção hemácias
9.5. pressão arterial
9.6. vitamina D
10. ADAPTAÇÕES FUNCIONAIS
10.1. processamento SÓDIO
10.1.1. diminui a excreção e aumenta a retenção
10.1.1.1. aumenta volume e pressão
10.1.1.1.1. natriurese pressórica
10.1.2. EDEMA e HIPERTENSÃO
10.1.2.1. restrição de sódio 2g/dia
10.2. processamento POTÁSSIO
10.2.1. diminui a excreção e aumenta a retenção
10.2.1.1. estimula ALDOSTERONA
10.2.1.1.1. aumenta a secreção de potássio
10.2.1.1.2. HIPERALDOSTERONISMO
10.2.1.1.3. produção de matriz celular
10.2.1.2. HIPERCALEMIA
10.2.1.2.1. qnd oligúria ou aumento da ingesta de K
10.3. processamento ÁGUA
10.3.1. diminui a capacidade de concentração da urina
10.3.1.1. medula não atinge osmolaridade habitual (pelo rápido RFG)
10.3.1.1.1. menor absorção de água
10.3.1.2. desorganização estrutural (fibrose)
10.3.1.2.1. diminui contracorrente
10.3.1.3. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA
10.3.1.3.1. não torela privação de água
10.3.2. incapacidade de excretar água livre
10.3.2.1. redução do fluxo na alça de Henle
10.3.2.2. INTOXICAÇÃO HÍDRICA
10.3.2.2.1. se aumentar demais o consumo de água
10.4. equilíbrio ÁCIDO-BASE
10.4.1. inicialmente
10.4.1.1. aumenta a excreção de NH4
10.4.1.1.1. pelo aumento da TFG
10.4.2. estágio 3
10.4.2.1. diminui a excreção de NH4
10.4.2.1.1. incapacidade de neutralizar
10.4.2.1.2. ACIDOSE METABÓLICA PROGRESSIVA
10.4.3. retenção de H+
10.5. processamento CÁLCIO e FÓSFORO
10.5.1. diminui a produção de CALCITRIOL
10.5.1.1. diminui absorção de CA+ no intestino
10.5.1.1.1. HIPOCALEMIA
10.5.2. diminui a excreção de P
10.5.2.1. aumenta o PTH
10.5.2.1.1. diminui a taxa de absorção de P
10.5.2.1.2. facilita a excreção de P
10.6. ANEMIA
10.6.1. diminui a produção de ERITROPOIETINA
10.6.1.1. diminui a produção de hemácias
10.6.1.2. diminui a meia-vida das hemácias
10.6.1.3. ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA
10.6.1.3.1. avaliar deficiência de ferro
11. FISIOPATOGENIA
11.1. IMUNOLÓGICOS
11.1.1. aumento do RFG e da superfície de filtração
11.1.1.1. aumenta exposição a imunoglobulinas e complexos antígeno-anticorpo
11.1.1.1.1. ativação do complemento
11.2. NÃO IMUNOLÓGICOS
11.2.1. HIPERTENSÃO INTRACAPILAR
11.2.1.1. lesão de cel endoteliais
11.2.1.1.1. exposição da membrana basal
11.2.1.1.2. exposição da membrana basal
11.2.1.2. estiramento das cel epiteliais
11.2.1.2.1. produção de citocinas inflamatórias
11.2.1.3. necrose dos podócitos
11.2.1.3.1. inflamação
11.2.1.4. deposição mesangial de macromoléculas
11.2.1.4.1. passagem de ultrafiltrado para o interstício
11.2.1.5. oclusão das alças capilares
11.2.1.5.1. diminui o RFG
11.2.1.6. NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA
11.2.2. PROTEINÚRIA
11.2.2.1. aumenta a reabsorção pelos túbulos
11.2.2.1.1. forma macromoléculas
11.2.3. DIABETES MELLITUS
11.2.3.1. glicação de ptn circulantes e da parede
11.2.3.1.1. processo inflamatório crônico