1. หลักการประยุกต์ใช้ทางคลินิกและวิธีให้โภชนบําบัด
1.1. องค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับโภชนบําบัด
1.1.1. 1. สรีรวิทยาในขณะที่เจ็บป่วย
1.1.2. 2. จิตวิทยา
1.1.3. 3. วัฒธรรม ค่านิยม ขนบธรรมเนียมประเพณี ทัศนคติ
1.1.4. 4. สังคม
1.1.5. 5. เศรษฐกิจ
1.2. กระบวนการทางโภชนบําบัด
1.2.1. การวิเคราะห์ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย
1.2.1.1. การซักประวัติ
1.2.1.1.1. ซักประวัติผู้ป่วยเกี่ยวกับอาหารบริโภค เพื่อสืบหาสาเหตุของ ปัญหา โภชนาการโดยเฉพาะ
1.2.1.2. การวัดขนาดร่างกายของผู้ป่วย
1.2.1.2.1. การวัดส่วนสูง นํ้าหนักและการวัด ส่วนประกอบของร่างกาย เช่น ไขมัน กล้ามเนื้อ เพื่อประเมินภาวะโปรตีน และพลังงานที่เก็บสำรองไว้ในร่างกาย
1.2.1.3. การตรวจร่างกาย
1.2.1.3.1. โดยใช้วิธีสังเกตและวิธีตรวจร่างกายอย่างเป็นลําดับและ เป็นระเบียบ
1.2.1.4. การตรวจทางชีวเคมี
1.2.1.4.1. โดยการตรวจเลือดและปัสสาวะ ผลการตรวจทางชีวเคมี ช่วยยืนยันความเชื่อมั่นเพิ่มขึ้น จากผลการซักประวัติ การวัดขนาดร่างกายและการตรวจร่างกาย
1.2.2. การวางแผนการให้โภชนบําบัด
1.2.2.1. เป้าประสงค์ คือ ผลลัพท์ที่พึงปรารถนาสําหรับผู้ป่วยอย่างกว้างๆ เช่น ให้ผู้ป่วยมีนํ้าหนักเพิ่มขึ้นจนกระทั่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ
1.2.2.2. วัตถุประสงค์ คือ ผลระยะสั้นแต่ละขึ้นตอนที่บรรลุเป้าประสงค์เช่นให้ นํ้าหนักเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 500 กรัม โดยให้พลังงานเพิ่มขึ้นวันละ 500 แคลอรี
1.2.2.3. ชนิดของอาหารเพื่อโภชนบำบัด เมื่อได้เป้าประสงค์และวัตถุประสงค์แล้วก็ต้้องพิจารณาอาหารที่จะให้แก่ผู้ป่วย จะใช้อาหารชนิดใด จะจัดอย่างไร เพื่อให้ได้พลังงาน เพิ่มวันละ 500 แคลอรี จึงจะทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นสัปดาห์ละ 500 กรัม
1.2.3. ขั้นการดําเนินการโภชนบําบัด
1.2.3.1. เป็นขั้นที่นําแผนโภชนบําบัดมาดําเนินการให้ ผู้ป่วยได้รับอาหารที่ต้องการรวมทั้งให้คำปรึกษาและให้โภชนศึกษา
1.2.4. ขั้นการประเมินผลโภชนบําบัด
1.2.4.1. ขั้นการประเมินผลโภชนบําบัด เพื่อดูความก้าวหน้าของการรักษาผู้ป่วยและประสิทธิภาพของแผนโภชนบำบัดแล้วดำเนินการปรับปรุงแกไ้ขตามผลที่ประเมินได้
2. อาหารประเภทต่างๆที่ใช้ในโรงพยาบาล
2.1. อาหารทั่วไป
2.1.1. อาหารธรรมดาหรือออาหารปกติ
2.1.1.1. เป็นอาหารที่มีลักษณะเหมือนคนปกติที่ไม่ป่วย รับประทาน ทั้งในด้านรสชาติและรูปลักษณ์ของอาหารนั้น ควรให้อาหารนั้นย่อยง่ายกว่าอาหารคนปกติ งดอาหารที่มีรสจัด
2.1.2. อาหารธรรมดาย่อยง่าย
2.1.2.1. เป็นอาหารลักษณะคล้ายกับอาหารธรรมดาเพียงแต่ อาหารทุกอยา่งต้องทําให้สุก นุ่ม และย่อยง่าย หลีกเลี่ยงหรืองด อาหารดิบ เช่น ผักสด ผลไม้ที่มีใยอาหารสูง งดอาหารที่ใส่พริก อาหารหมักดอง อาหารรสจัด หรือใส่เครื่องเทศมาก
2.1.3. อาหารอ่อน
2.1.3.1. เป็นอาหารที่มีลักษณะอ่อนนุ่ม เปื่อย ย่อยง่าย งดเนื้อสัตว์ที่เหนียว ย่อยยาก ผักต่างๆ ต้องทําให้สุกเปื่อย งดอาหาร หมักดอง อาหารรสจัด
2.1.4. อาหารนํ้า เป็นอาหารที่จัดให้แก่ผู้ป่วยที่ต้องการอาหารย่อย ง่าย รับประทานได้ง่ายไม่ต้องเคี้ยว ผู้ป่วยหลังผ่าตัด
2.1.4.1. อาหารนํ้าใส
2.1.4.1.1. เป็นอาหารที่จัดให้แก่ผู้ป่วยหลัง การผ่าตัดช่องท้อง อาหารประกอบด้วยน้ำและคาร์โบไฮเดรต เป็นส่วนใหญ่ คุณค่าอาหารน้อยประมาณ 500 – 800 กิโล แคลอรีต่อวันเท่านั้น
2.1.4.2. อาหารนํ้าข้น
2.1.4.2.1. มีลักษณะข้นกว่าน้ำใส เพราะมี การบดผัก หรือเนื้อสัตว์ผสมลงไปในอาหารด้วย อาหารจึงมี คุณค่าสูงกว่าอาหารน้ำใส คือให้พลังงานประมาณ 600 – 1000 กิโลแคลอรีต่อวัน
2.2. อาหารเฉพาะโรค
2.2.1. อาหารลดโซเดียม
2.2.1.1. ลดปริมาณโซเดียมที่มีอยู่ในอาหาร ทั้งที่มีโดยธรรมชาติและที่เติมลงไปอาหาร บางชนิดมิได้มีรสเค็ม แต่มีปริมาณโซเดียมสูงโดยธรรมชาติ
2.2.2. อาหารลดไขมัน
2.2.2.1. อาหารลดไขมันเป็นอาหารที่จัดให้แก่ผู้ป่วยที่ต้องการลด นํ้าหนัก และผู้ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง
2.2.3. อาหารลดโคเลสเตอรอล
2.2.3.1. ผู้ป่วยที่ต้องจํากัดโคเลสเตอรอลจึงต้องหลีกเลี่ยง เนื้อสัตว์ที่มีโคเลสเตอรอลสูง หรือรับประทานในปริมาณจํากัด เนื้อสัตว์ที่มีโคเลสเตอรอลสูง ได้แก่ หนังเป็ด หนังไก่
2.2.4. อาหารดัดแปลงโปรตีน
2.2.4.1. อาหารที่มีโปรตีนสูง
2.2.4.1.1. โปรตีนที่กำหนดอาจจะ มากกว่า 1 กรัม/นํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน ขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย
2.2.4.2. อาหารที่มีโปรตีนตํ่า
2.2.4.2.1. เพื่อลดปริมาณของเสียที่เกิดจากการเผาผลาญโปรตีน โปรตีนอาจลดลงเหลือ 0.5 กรัม/นํ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน หรืออาจงด โปรตีน ขึ้นกับโรคและอาการของผู้ป่วย และการวินิจฉัยของแพทย์
2.2.5. อาหารดัดแปลงพลังงาน
2.2.5.1. อาหารพลังงานตํ่า
2.2.5.1.1. อาหารนี้จะดัดแปลงให้พลังงาน ต่ำกว่าอาหารทั่วไป เพื่อให้แก่ผู้ป่วยอ้วนหรือมีนํ้าหนักมากกว่าปกติ และจําเป็นต้องลดน้ำหนัก อาหารให้พลังงานไม่ต่ำกว่า 1000 กิโลแคลอรี่/วัน
2.2.5.2. อาหารพลังงานสูง
2.2.5.2.1. เป็นอาหารที่จัดให้แก่ผู้ป่วยที่มีนํ้าหนักตัวต่ํากว่ามาตรฐาน เพื่อให้มีนํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้น
2.3. อาหารโรคเบาหวาน
2.3.1. อาหารนี้ต้องควบคุมทั้งปริมาณ พลังงาน ชนิดของโปรตีน ไขมันและคาร์โบไฮเดรต
2.4. อาหารทางสายให้อาหาร
2.4.1. สูตรนํ้านมผสม
2.4.1.1. อาหารสูตรนี้มีนํ้านม มีนมเป็นส่วนประกอบสําคัญ และอาจมีอาหารอื่นเพิ่ม เพื่อให้ได้พลังงานและสารอาหารเพียงพอ เช่น ไข่ นํ้าตาล นํ้ามันพืช เป็นต้น
2.4.2. สูตรอาหารปั่นผสม
2.4.2.1. อาหารทางสายให้อาหารสูตรนี้ เตรียมมาจากอาหาร 5 หมู่ โดยเลือกวัตถุดิบมาจากอาหารแต่ละหมู่ ซึ่งมีทั้งผัก ผลไม้ เนื้อสัตว์ น้ำตาล และไขมัน นํามาทําให้สุกและปั่นผสมเข้าด้วยกัน
2.4.2.2. อาหารสูตรนี้ให้พลังงาน 1 กิโลแคลอรี/มล. และมีการ กระจายตัวของสารอาหารต่างๆ คือ โปรตีนร้อยละ 15 – 20 ไขมันร้อย ละ 30 – 35 และคาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 50 – 60 ของพลังงาน
2.4.3. สูตรอาหารสําเร็จรูป
2.4.3.1. อาหารชนิดนี้เป็นอาหารที่มีสูตรเฉพาะ เป็นผลิตภัณฑ์จากบริษัทผลิต อาหารทางการแพทย์ สะดวกในการเลือกใช้ของแพทย์
3. หลักการบริการอาหารที่ดีแก่ผู้ป่วย
3.1. สถานที่
3.1.1. สถานที่สะอาดปราศจากกลิ่น มีอากาศถ่ายเทได้ดี ไม่อึกทึก ครึกโครม จะทำให้บรรยากาศในการรับประทานอาหารดีขึ้น
3.2. บคุลากรทีใ่ห้บริการ
3.2.1. การแต่งกายของพนักงานที่สะอาด เรียบร้อย ทั้งทางร่างกาย เสื้อผ้า รวมทั้งกิริยามารยาท ทั้งทางสายตาและคำพูดเป็นสิ่งที่ชักจูง ให้เกิดความประทับใจ และบริโภคอาหารได้เป็นอย่างมาก
3.3. อาหาร
3.3.1. อาหารที่จัดให้แก่ผู้ป่วยจึงควรพยายามให้เกิดความน่ารับประทานมากกว่า จัดให้เพียงเพื่อมีอาหารบริการแต่ละมื้อเท่านั้น
3.4. ภาชนะและอปุกรณ์
3.4.1. ควรได้รับการเอาใจใส่ดูแลให้อยู่ในสภาพที่ดี สะอาด น่าใช้ หลีกเลี่ยงการนำภาชนะที่สกปรก บุบร้าว บิ่น ไปใช้ในการบริการให้แก่ผู้ป่วย
3.5. เวลาในการบริการ
3.5.1. ต้องบริการอาหารให้ตรงตามเวลาที่กําหนดไวทุกมื้อ เพราะผู้ป่วย อาจจะต้องมีการตรวจ หรือต้องให้ยาก่อนและหลังอาหารตามแผนการรักษาที่กำหนด
3.6. ปัญหาการบริการอาหารผู้ป่วยในโรงพยาบาล
3.6.1. ลืมสั่งอาหาร
3.6.2. คำสั่งอาหารไม่ชัดเจน
3.6.3. การจัดอาหารผิด
3.6.4. ลืมงด ลืมเปลี่ยน และลืมย้ายห้อง
3.6.5. อาหารบริการไม่ทันตามกำหนดเวลา
4. สารอาหารพิเศษที่ใช้ในการบำบัด
4.1. การให้โภชนบําบัดในผู้ป่วยวิกฤต
4.1.1. Glutamine
4.1.1.1. Glutamine เป็น immunonutrient ชนิดแรกที่มีการศึกษากันอย่างกว้างขวาง เนื่องจากโดยหน้าที่แล้ว glutamine เป็นกรดอมิโนไม่จําเป็น (non-essential aminoacid) ที่เป็นแหล่งพลังงานที่สำคัญของ enterocyte ในการแบ่งตัวและเจริญเติบโต อีกทั้งยังช่วยเพิ่ม ภูมิคุม้กันตามธรรมชาติในทางเดินอาหารอีกด้วย
4.1.2. Arginine
4.1.2.1. Arginine เป็น immunonutrient อีกชนิดที่มีการศึกษาอย่างกว้างขวาง arginine เป็น non-essential amino acid อีกชนิดหนึ่งซึ่งช่วยให้หน้าที่ของ T-cell ดีขึ้น อีกทั้งยังมีส่วน ช่วยให้ระดับของ T-helper-cell สูงขึ้นอีกด้วย นอกจากนี้ยังสามารถที่จะกระตุ้นการทํางาน ของ macrophage และ natural killer cell ได้อีกด้วย
4.1.3. Nucleotide
4.1.3.1. สามารถที่จะกระตุ้นการทํางานของระบบภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติ
4.1.4. Omega-3 fatty acid
4.1.4.1. สามารถเสริมสร้างความแข็งแรงของ cell membrane ของ cell ต่างๆ ได้ในช่วงที่เกิดการอักเสบของร่างกายอย่างรุนแรง นอกจากนี้ omega-3 fatty acid ยังช่วยลดการเกิดอักเสบได้โดยจะลดการเกิด active leukotriene และprostaglandin6
4.2. การใช้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา (Parenteral Nutrition)
4.2.1. การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําแบบบางส่วน
4.2.1.1. การให้อาหารทางหลอดเลือดดําส่วนปลาย (peripheral vein) สามารถให้สารอาหารได้เป็นบางส่วน ไม่ครบตามความต้องการหรือได้สารอาหารเป็นบางชนิดเท่านั้น เนื่องจาก peripheral vein ทนความเข้มข้นของสารอาหารได้เพียง 600 mOsm/L
4.2.2. การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําแบบสมบูรณ์
4.2.2.1. การให้อาหารทางเส้นเลือดดําใหญ่ (central vein) สามารถให้สารอาหารได้ครบทั้งปริมาณและชนิดของอาหาร เนื่องจากหลอดเลือดดําใหญ่มีเลือดผ่านมากและแรงจึงช่วย dilute สารอาหารที่มีความเข้มข้นสูงให้มีความเข้มข้นลดลงได้
4.2.3. อาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดำ
4.2.3.1. Carbohydrate
4.2.3.1.1. ต้องอยู่ในรูป Monosaccharides ซึ่งมีใช้อยู่หลายตัวที่นิยม คือ Glucose , Dextrose ซึ่งให้ พลังงาน 3.4 kcal/gm การให ้Glucose ในปริมาณมากหรือในความเข้มข้นสูงจะทำให้เกิดภาวะ Hyperglycemia
4.2.3.2. Protein
4.2.3.2.1. ต้องอยู่ในรูปของ amino acids เท่านั้น ซึ่ง Amino acid ให้พลังงาน 4 kcal/gm
4.2.3.3. Lipid
4.2.3.3.1. Lipid ที่ให้ทางหลอดเลือดดําจะอยู่ในรูปแบบของ lipid Emulsion ส่วนใหญ่จะประกอบด้วย Long chain fatty acid
4.2.3.4. Multivitamins
4.2.3.4.1. Vitamin k โดยปกติไม่ได้ผสมในสารละลายที่ให้ทางเลือดเลือดดํา เนื่องจากมี side effect จึงให้เสริมในรูป Vit K1 10 mg IM หรือ Sc สัปดาห์ละครั้ง
4.2.3.5. Mineral
4.2.3.5.1. ความต้องการ macrominerals ในแต่ละวันในผู้ใหญ่ คือ
4.2.3.6. Parenteral Additive
4.2.3.6.1. หมายถึง สารอื่นที่ไม่ใช่สารอาหารที่เติมลงไปใน TPN