Atuação da enfermagem no TCE

1. CUIDADOS GERAIS: Espaçar as intervenções para evitar elevações transitórias da PIC. Manter ambiente tranquilo e reduzir os estímulos ambientais; evitar estresse emocional e despertares frequentes do sono. Desencorajar a tosse e a realização de esforço. Orientar cliente evitar manobra de valsalva. Fornecer nutrição precoce e observar se há distensão abdominal; evitar uso de enemas e catárticos. Evitar a aspiração das vias respiratórias por mais de 15s, pré oxigenar e hiperventilar ou usar ventilador com oxigênio a 100% antes da aspiração sn. Instituir medidas de prevenção de lesões e infecções. Realizar cuidados com higiene no geral.

2. MONITORIZAÇÃO DE SSVV: evitar hipotensões, Verificar a cada hora a pressão arterial, o pulso, o nível de consciência (indicador da perfusão cerebral), as respostas pupilares e a função motora, monitorar o estado respiratório, visto que a redução do oxigênio em áreas do encéfalo com autorregulação prejudicada aumenta a probabilidade de infarto cerebral . Verificar e controlar alterações glicêmicas, visto que hiperglicemias aumentam lesões secundárias, controle rigoroso de temperatura para evitar hipertermias, uma vez que aumentam o metabolismo cerebral, Atentar para sinais da tríade de cushing (bradicardia, alteração do padrão respiratório e hipertensão) que predispõem aumento da PIC.

3. MONITORIZAÇÃO: hb-ht, hiperviscosidade pode piorar a oxigenação cerebral. Eletrólitos realizar a infusão milimetricamente dentro do estabelecido para reposição, considerando o poder osmótico do sódio, evitar sempre que possível a infusão de líquidos hipotônicos. Avaliar turgor da pele, mucosas, débito urinário e osmolalidades sérica e urinária, à procura de sinais de desidratação

4. POSICIONAMENTO: o paciente deve ter sua cabeceira e ser mantida a posição neutra, pensando na facilidade do retorno venoso e auxiliando na diminuição da pressão intracraniana, evitar rotação de quadril para prevenir aumento da pressão intra-abdominal pesquisar sinais de trombose, com base nesse raciocínio sempre sugerir que CVC sejam evitados em cervicais.

5. ANALGESIA: aplicar escalas de acordo com o comprometimento neurológio do paciente, faces, numéricas em caso de IOT bps/ CPOT

6. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM: Dor aguda, Mobilidade Física Prejudicada, Perfusão cerebral ineficaz, Comunicação verbal prejudicada, Percepção sensorial perturbada, Déficit de autocuidado, Risco de infecção, risco de glicemia instável, risco de integridade da pele prejudicada.