Anamnese

1. Nome, idade, raça, estado civil, profissão, naturalidade, residência, religião e dados do responsável (paciente sendo > 18 anos).

2. Identificação do paciente

3. Queixas

3.1. Relatar as principais queixas do paciente, com as palavras do mesmo. Sem fechar diagnóstico.

4. Histórico da doença atual

4.1. Descrever inicio dos sintomas, duração, características, quantidade, o que melhorou ou piorou, como está evoluindo e sintomas no momento.

5. Histórico médico

5.1. Histórico fisiológico

5.1.1. Gestações, imunização, histórico menstrual e sexual, métodos contraceptivos e preventivos.

5.2. Histórico patológico

5.2.1. Doenças da infância até a idade atual, alergias, histórico cirúrgico, traumas, transfusões sanguíneas e histórico de internações anteriores.

6. Histórico familiar

6.1. Descrever doenças presentes na família (apenas parentes de 1º grau).

7. Fazer avaliação céfalo-caudal e descrever aspectos fisiológicos e patológicos encontrados.

8. Histórico social

8.1. Descrever hábitos alimentares, moradia, condições socioeconômicas, cultura, prática de atividade física, condição conjugal e familiar.

9. Medicamentos

9.1. Descrever nome dos medicamentos, dose, frequência, duração, motivo do uso, se usa de acordo com a prescrição e forma de acesso do medicamento.

10. Drogas

10.1. Histórico prévio ou atual de drogas, tipo, quantidade, frequência, duração, se houver reação e tratamento.

11. Exame físico