1. Epidemiologia
1.1. La frecuencia del derrame paraneumonico en pacientes con neumonía oscila entre 36% y 57% de estos 10% desarrolla empiema.
1.2. La tasa de mortalidad del Derrame paraneumonico que requiere drenaje pleural oscila entre 7 y 10%, y la de los casos con empiema, entre 14 y 20%
2. Definición
2.1. Un empiema se refiere a una acumulación de pus dentro del espacio pleural, puede desarrollarse cuando bacterias piógenas, hongos, parásitos o microbacterias invaden el espacio pleural ya sea por una neumonía adyacente o por inoculación directa.
3. Causas
3.1. La causa mas frecuentes son los derrames paraneumonicos complicados pero encontramos otras causas como:
3.1.1. Trauma abierto
3.1.2. Cirugias de torax y POP
3.1.3. Infecciones vecinas a la cavidad como:
3.1.3.1. Pulmonares: abscesos, cavitaciones, tumores e infartos
3.1.3.2. Abscesos hepáticos
3.1.3.3. Osteomielitis de las vertebras
3.1.4. Infecciones a distancia (vía hematógena)
3.2. Microorganismos que causan derrames paraneumonicos y empiema:
3.2.1. Las cepas de Streptococcus representan 60% del total, e incluyen: S.milleri, S. pneumoniae y S. intermedius; los anaerobios constituyen un 20%.
3.2.2. S. aureus, 11% de los casos, y bacterias aerobias Gram negativas, 9% (E. coli)
3.2.3. Cuando la infección es nosocomial, la etiología principal son especies de estafilococo (50%), de las cuales 67% son cepas meticilino resistentes; además, podemos encontrar aerobios Gram negativos como E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., y anaerobios
3.2.4. Los empiemas por hongos representan menos de 1% de las infecciones pleurales y deben considerarse en pacientes inmunocomprometidos. El principal agente es Cándida spp.
4. Fisiopatología
4.1. Asociados a neumonia
4.1.1. Fase exudativa: es el día 1 a 3 en esta fase no encontramos como tal bacterias sino rasgos de ellas como PH disminuido, glucosa disminuida y LDH aumentado gracias a su metabolismo anaerobio
4.1.2. Fase fibrinopuruenta: Ocurre entre 5 y 7 día se puede en contar un pulmón turbio o purulento ya que aparecen los fibroblastos que al producir fibrina crean tabicaciones en donde atrapan las bacteria, se mantiene el reclutamiento de neutrófilos y el pulmón sigue siendo expandible
4.1.3. Fase organizativa: Ocurre desde el dia 10 hasta el 21, en esta fase maduran los fibroblastos a fibrocitos los cuales crean colágeno con los que se crea una especie de coraza donde se siguen almacenando las bacterias en esta fase la expansión del pulmón se limita mas
4.2. Inoculación directa o por vecindad pasan directamente a la fase fibrinopurulenta ya que es una carga directa de bacterias
5. Clínica
5.1. Los síntomas son muy parecidos a una neumonía por lo que se dice que es un cuadro pulmonar infeccioso prolongado se sospecha en ptes con:
5.1.1. Fiebre persistente
5.1.2. Ptes que no mejoran al tto antimicrobiano adecuado
5.1.3. Ptes con signos de sepsis a pesar del tto
5.2. Factores de riesgo
5.2.1. Inmunosupresión
5.2.2. Historia de alcoholismo
5.2.3. Adicción a drogas IV
5.2.4. Albumina sérica<30g/l
5.2.5. Diabéticos
5.2.6. Extremos de la edad
5.2.7. Pobre higiene
5.2.8. Desnutrición
5.2.9. EPOC
6. Diagnóstico
6.1. Se realiza mediante el contenido de la aspiración de la toracocentesis en el contexto de un paciente con neumonia:
6.1.1. 1. Pus
6.1.2. 2. Gram o cultivo positivos
6.1.3. 3. Paciente con neumonía pero con cultivo o gram positivo con la presencia de:
6.1.3.1. Exudado neutrofílico
6.1.3.2. pH disminuido
6.1.3.3. Disminución de la glucosa
6.1.3.4. Aumento de la LDH
6.2. Estadificación
6.2.1. Radiografía de tórax: Hallazgos de neumonía, infiltrado, consolidaciones, liquido, signo del menisco. No da idea exacta de un volumen.
6.2.2. Ecografía: Útil para: 1) Saber si hay líquido 2) Procedimiento guía para punciones y toracentesis Es económica pero es operador dependiente, muy difícil de interpretar, no es buena para mirar el pulmón, no es sensible para describir tabiques.
6.2.3. TAC de torax: GOLD ESTÁNDAR SIEMPRE PEDIR!!! Es bueno para decirnos si hay liquido libre, si está tabicado, permite ver pulmón y las características del mismo así como la pared torácica, abdomen y ayuda a dx etiológico.
7. Tratamiento
7.1. 3 objetivos:
7.1.1. 1. Control sistémico: ABC con cultivo o empírico que cubra gram + gram - anaerobios y SARM >se va desescalando. También se debe tener en cuenta el lugar donde se adquirió la neumonía causal del empiema. Mínimo 20 días o 1 mes para control completo. ABC más importante en las fases agudas del empiema
7.1.2. 2. Drenaje: Tubo de tórax si liquido libre. En la fase fibrinopurulenta el tubo de tórax no es suficiente y se debe hacer una limpieza quirúrgica de desbridamiento o drenaje para permitir que el pulmón expanda nuevamente. Se puede hacer de forma tradicional con una toracotomía o con una videotoracoscopia dependiendo del lugar y la experiencia del cirujano.
7.1.3. 3. Expansión del pulmón: Se deja el tubo de torax. Si no se produce la expansión pulmonar se debe realizar una decorticación pulmonar, que es un procedimiento mayor, que implica un conocimiento y experiencia amplia al ser complejo y con alta morbilidad y desarrollo de complicaciones.