1. Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago
2. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma
3. ANEXO TÉCNICO No.6
3.1. DEFINICIONES
3.1.1. Glosa
3.1.1.1. Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud encontrada por la entidad del pago durante la revisión integral
3.1.2. Devolución
3.1.2.1. Es una no conformidad encontrada por la entidad responsable del pago Durante la revisión de la factura
3.1.3. Autorización
3.1.3.1. Es la formalización a través de la emisión de un documento generado por parte de la entidad responsable del pago para generar un servicio al usuario
3.1.4. Respuesta a golosas y devoluciones
3.1.4.1. Es la respuesta que da el prestador del servicio de salud a glosas o devoluciones generadas por la entidad responsable del pago
3.2. 1. CODIFICACIÓN CONCEPTO GENERAL
3.2.1. Código No. 1
3.2.1.1. Facturación
3.2.1.1.1. Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual
3.2.2. Código No. 2
3.2.2.1. Tarifas
3.2.2.1.1. Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados
3.2.3. Código No. 3
3.2.3.1. Soportes
3.2.3.1.1. Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles
3.2.4. Código No. 4
3.2.4.1. Autorización
3.2.4.1.1. Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución
3.2.5. Código No. 5
3.2.5.1. Coberturas
3.2.5.1.1. Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes
3.2.6. Código No. 6
3.2.6.1. Pertenecías
3.2.6.1.1. Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada
3.2.7. Código No. 8
3.2.7.1. Devoluciones
3.2.8. Código No. 9
3.2.8.1. Respuestas a glosas
4. ANEXO TÉCNICO No.5
4.1. DENOMINACIÓN Y DEFINICIÓN DE SOPORTES
4.1.1. Factura o documento equivalente
4.1.1.1. Es el documento que representa el documento legal de un prestador de servicios de salud por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador
4.1.2. Detalle de cargos
4.1.2.1. Es la relación discriminada de la atención de cada uno de los item(s) resumidos en la factura debidamente valorizados
4.1.3. Autorización
4.1.3.1. Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario en un prestador de servicios determinado
4.1.4. Resumen de atención o epicrisis
4.1.4.1. Es el resumen de la historia clínica del paciente que ah recibido:
4.1.4.1.1. Servicios de urgencias
4.1.4.1.2. Hospitalización
4.1.4.1.3. Cirugía
4.1.5. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico
4.1.5.1. Reporte que el profesional Responsable hace de examenes:
4.1.5.1.1. Clínicos
4.1.5.1.2. Paraclínicos
4.1.6. Descripción quirúrgica
4.1.6.1. Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto quirúrgico que recopiles los detalles del o los procedimientos
4.1.7. Registro de anestesia
4.1.7.1. Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto anestésico que incluyen la técnica empleada y el tiempo requerido
4.1.8. Comprobante del recibo del usuario
4.1.8.1. Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario con:
4.1.8.1.1. Firma
4.1.8.1.2. Huella digital
4.1.9. Orden y/o fórmula médica
4.1.9.1. Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe:
4.1.9.1.1. Medicamentos
4.1.9.1.2. Solicita otro servicio médico
4.1.9.1.3. Quirúrgicos
4.1.9.1.4. Terapéuticos
4.1.10. Hoja de atención de urgencia
4.1.10.1. Es el registro de la atención de urgencia
4.2. ANEXO TÉCNICO No. 5 LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGÚN TIPO DE SERVICIO PARA EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO
4.2.1. LISTADO ESTANDAR
4.2.1.1. 1. Consultas ambulatorias:
4.2.1.1.1. A. Factura o documento equivalente.
4.2.1.1.2. B. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
4.2.1.1.3. C. Autorización. Si aplica
4.2.1.1.4. D. Comprobante de recibido del usuario
4.2.1.1.5. E. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
4.2.1.1.6. F. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
4.2.1.2. 2. Servicios odontológicos ambulatorios
4.2.1.2.1. A. Factura o documento equivalente
4.2.1.2.2. B. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
4.2.1.2.3. C. Autorización. Si aplica.
4.2.1.2.4. D. Comprobante de recibido del usuario
4.2.1.2.5. E. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
4.2.1.2.6. F. Odontograma
4.2.1.2.7. G. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
4.2.1.3. 3. Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias
4.2.1.3.1. A. Factura o documento equivalente
4.2.1.3.2. B. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
4.2.1.3.3. C. Autorización. Si aplica
4.2.1.3.4. D. Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya
4.2.1.3.5. E. Comprobante de recibido del usuario
4.2.1.3.6. F. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
4.2.1.3.7. G. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
4.2.1.4. 4. Procedimientos terapéuticos ambulatorios
4.2.1.4.1. A. Factura o documento equivalente
4.2.1.4.2. B. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
4.2.1.4.3. C. Autorización. Si aplica
4.2.1.4.4. D. Comprobante de recibido del usuario
4.2.1.4.5. E. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
4.2.1.4.6. F. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
4.2.1.5. 5. Medicamentos de uso ambulatorio
4.2.1.5.1. A. Factura o documento equivalente
4.2.1.5.2. B. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
4.2.1.5.3. C. Autorización. Si aplica
4.2.1.5.4. D. Comprobante de recibido del usuario
4.2.1.5.5. E. Fotocopia de la fórmula médica
4.2.1.5.6. F. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
4.2.1.6. 6. Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio
4.2.1.6.1. A. Factura o documento equivalente
4.2.1.6.2. B. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
4.2.1.6.3. C. Autorización. Si aplica
4.2.1.6.4. D. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
4.2.1.6.5. E. Comprobante de recibido del usuario
4.2.1.6.6. F. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
5. ANEXO TÉCNICO. No 6 Respuestas a Glosas o Devoluciones
5.1. 9 - 96. Glosa o devolución injustificada
5.2. 9 - 98. Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
5.2.1. 9 - 97. No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)2
5.2.1.1. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%.
5.2.2. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente
5.3. 9 - 99. Subsanada (Glosa o devolución no aceptada
5.3.1. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%
5.3.2. Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente
6. Aplica cuando: 1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas. .
7. Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma
8. Raúl Cassares Aprendiz Ficha técnica No. 2282046
9. ANEXO TÉCNICO NO.6 CAUSAS DE DEVOLUCIÓN DE UNA FACTURA CODIFICACIÓN CONCEPTO ESPECÍFICO
9.1. 1 - 01. Estancia
9.2. 1 - 02. Consultas, interconsultas y visitas médicas
9.2.1. Aplica cuando: 1. El cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.2.2. 2. En una factura se registra una interconsulta que originó la práctica de una intervención o procedimiento que realizó el mismo prestador.
9.2.3. 3. Se cobran consultas o visitas médicas que se encuentran incluidas en los honorarios médicos post-quirúrgicos
9.2.4. 4. Se cobran consultas y/o controles médicos que se encuentran incluidas en los honorarios médicos del procedimiento del parto, según lo pactado entre las partes.
9.2.5. 5. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en consultas, interconsultas y visitas médicas que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
9.3. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes
9.4. 1 - 03. Honorarios médicos en procedimientos
9.4.1. 2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.4.2. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios médicos en procedimientos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
9.5. 1 - 04. Honorarios otros profesionales asistenciales
9.5.1. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios de otros profesionales asistenciales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
9.5.2. Aplica cuando: 1. Los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades facturadas.
9.5.3. Aplica cuando: 1. Los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.6. 1 - 05. Derechos de sala
9.6.1. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en derechos de sala que la entidad responsable del pago no tiene que asumir
9.6.1.1. Aplica cuando: 1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.7. 1 - 06. Materiales
9.7.1. Aplica cuando: 1. Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.7.2. 2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de materiales por grupo o atención integral.
9.7.3. 3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en materiales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir
9.8. 1 - 07. Medicamentos
9.8.1. Aplica cuando: 1. Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.8.2. 2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en medicamentos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.
9.9. 1 - 08. Ayudas diagnósticas
9.9.1. Aplica cuando: 1. Los cargos por ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.
9.9.2. 2. De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra.
9.9.3. 1 - 09. Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
9.10. 1 - 10. Servicio o insumo incluido en paquete
9.10.1. Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos detallados que sobrepasan el valor pactado por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
9.10.2. Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos adicionales que se encuentran incluidos en un procedimiento de atención integral de acuerdo con lo pactado