1. Articulacion distal del MMSS.
1.1. La mano del hombre es una herramienta maravillosa, capaz de ejecutar innumerables acciones gracias a su función principal: la prensión
1.1.1. • Para tomar objetos la mano puede adaptar su forma. • En una superficie plana, la mano se expande y se aplana, contactando con la eminencia tenar, la eminencia hipotenar, la cabeza de los metacarpianos y la cara palmar de las falanges. • Cuando se quiere coger un objeto voluminoso, la mano se ahueca.
1.1.1.1. 1. Cuando los dedos se separan voluntariamente el eje de cada uno de ellos converge con la base de la eminencia tenar, en un punto que corresponde aproximadamente al tubérculo del escafoides. 2. Los movimientos de ABD ADD no se realizan sobre el eje de simetría del cuerpo, sino sobre el eje de la mano que pasa por: tercer metacarpiano
1.1.1.1.1. Movimientos de separación y aproximación
2. Macizo carpiano
2.1. Constituye un surco de concavidad anterior, transformado en conducto por el ligamento anular anterior del carpo, que se extiende de borde a borde del surco.
2.1.1. • Por fuera: el tubérculo del escafoides y la cresta del Trapecio; • Por dentro: el pisiforme y la apófisis unciforme del hueso ganchoso
2.1.1.1. Durante los movimientos de ahuecamiento, la concavidad del conducto carpiano aumenta ligeramente gracias a los pequeños movimientos de deslizamiento en las artrodias que se localizan en los diferentes huesos del carpo.
2.1.1.1.1. MOTORES M. tenares y hipotenares tensan el lig. Anular, acercando sus bordes
2.1.1.1.2. En sentido longitudinal, forma tres columnas: A. Columna del pulgar: escafoides, trapecio, 1er MTC, trapezoide y 2do MTC. B. Columna media: semilunar, grande y 3er MTC. C. Columna interna: piramidal, ganchoso, art.4to y5to MTC.
2.1.1.1.3. En sentido transversal, dos cortes horizontales confirman esta forma en surco: • El primero pasa por la fila superior o proximal: se distingue, el escafoides, la cabeza del hueso grande, limitada por los dos cuernos del semilunar, el piramidal y el pisiforme. • El segundo pasa por la fila inferior o distal: se localiza el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el hueso ganchoso.
3. Articulaciones metacarpofalángicas
3.1. Las articulaciones metacarpo falángicas son del tipo condilea. Posee dos grados de libertad: • Flexoextensión: plano sagital, eje transversal. • Inclinación lateral: plano frontal, eje anteroposterior
3.1.1. Superficies articulares:
3.1.1.1. •La cabeza del metacarpiano, posee una superficie articular, el cóndilo, convexa en ambos sentidos y más extensa y ancha por delante y por detrás. •La base de la primera falange, tiene una cavidad glenoidea, cóncava en ambos sentidos, de menor superficie que la cabeza del metacarpiano. • Se prolonga por delante mediante una superficie de apoyo, el fibrocartílago glenoideo, pequeña lengüeta fibrosa inserta en el borde anterior de la base falángica, con una pequeña incisura que le sirve de charnela.
3.1.1.2. Fibrocartílago glenoideo:
3.1.1.2.1. • Durante la extensión, contacta con la cabeza del metacarpiano. • Durante la flexión, la cabeza y, pivoteando entorno a la charnela, se desliza sobre la cara anterior del metacarpiano.
3.1.1.3. Amplitud de movimiento
3.1.1.3.1. Flexión: próxima a los 90º • Si el dedo índice alcanza los 90º, la amplitud va aumentando hasta el 5to dedo. • La flexión aislada de un dedo está limitada por la tensión del ligamento interdigital palmar. • La tensión de los ligamentos laterales garantiza la estabilidad de la articulación
4. El aparato fibroso de las articulaciones metacarpofalángicas
4.1. Los ligamentos laterales de las articulaciones metacarpofalángicas se integran en un aparato fibroso más complejo que suspende y "centra" los tendones extensores y flexores.
4.1.1. Se pueden observar los siguientes tendones:
4.1.1.1. • Tendón del musculo extensor de los dedos : en la cara dorsal de la capsula dirige su expansión profunda hacia la base de la primera falange donde se inserta; a continuación, el tendón se divide en una cintilla media y dos cintillas laterales, que reciben las expansiones de los interóseos. • Los músculos flexores de los dedos, el profundo y el superficial , se introducen en la polea metacarpiana que se origina en el fibrocartílago glenoideo y se prolonga sobre la cara palmar de la primera falange; en este punto, el musculo flexor superficial de los dedos se divide en sus dos cintillas.
4.1.1.1.1. También puede observarse el aparato capsuloligamentoso: la capsula articular reforzada por el ligamento lateral insertado en el tubérculo lateral de la cabeza metacarpiana. Se divide en tres partes:
5. Articulaciones interfalangicas
5.1. Las articulaciones interfalángicas son del tipo troclear: poseen un sólo grado de libertad: • La cabeza de la falange, tiene la forma de una polea, posee un solo eje transversal, en torno al cual se efectúan los movimientos de flexoextensión, en el plano sagital; • La base de la falange distal, está excavada por dos pequeñas cavidades glenoideas que se encajan sobre las dos carillas de la tróclea;
5.1.1. La cresta roma que separa ambas cavidades glenoideas se aloja en la garganta de la polea. • El dedo índice se flexiona directamente en el plano sagital hacia la base de la eminencia tenar; • Los tres últimos dedos se flexionen, no como el dedo índice en el plano sagital, sino en una dirección tanto más oblicua cuanto más interno sea el dedo;
5.1.1.1. Como en el caso de las articulaciones metacarpofalángicas, y por las mismas razones mecánicas, existe un fibrocartílago glenoideo:
5.1.1.1.1. • En la flexión, se desliza sobre la cara anterior de la falange proximal. • En una visión lateral, se puede distinguir, además de los ligamentos laterales, las expansiones del tendón extensor y los ligamentos falangoglenoídeos. • Los LIG. LATERALES se TENSAN en flexión. Proporciona un apoyo más amplio para la base de lavase de la falange distal. No existen movimientos de lateralidad. • Los LIG, LATERALES también están tensos durante la máxima extensión que representa una posición de estabilidad lateral absoluta. • LIG. LATERALES están DISTENDIDOS en la posición de flexión intermedia. • Las Art. Interfalangicas, sobre todo las proximales, se deben inmovilizar en una posición próxima a la extensión.
5.2. AMPLITUD
5.2.1. 1. La amplitud de la flexión en las articulaciones interfalángicas proximales sobrepasa los 90°. Aumenta progresivamente del segundo al quinto dedo, para alcanzar los 135° en el dedo meñique. 2. La amplitud de la flexión en las articulaciones interfalángicas distales es ligeramente inferior a 90°. Aumenta del segundo al quinto dedo, para alcanzar los 90º en el dedo meñique.
5.2.1.1. La amplitud de la extensión activa en las articulaciones interfalángícas es: • Inexistente en las articulaciones proximales; • Inexistente o muy pequeña en las articulaciones distales.
5.2.1.1.1. La extensión pasiva es inexistente en la articulación interfalángica proximal, pero bastante acentuada 30° en la articulación interfalángica distal. • Las art. Interfalangicas poseen un solo grado de libertad • Las art. Interfalangicas poseen movimientos pasivos de lateralidad en las DISTALES. • Las art. Interfalangicas proximal es más estable lateralmente.
5.2.1.2. FLEXION • El dedo índice se flexiona directamente en el PLANO SAGITAL hacia la base de la eminencia tenar. • Los tres últimos dedos se flexionan en una dirección un tanto más oblicua cuanto más interno sea el dedo para, que sus ejes converjan en la parte inferior del conducto del pulso. • Los dedos más internos pueden oponerse al dedo pulgar del mismo modo que lo hace el índice.
6. CORREDERAS Y VAINAS DE LOS TENDONES
6.1. Para recorrer las porciones cóncavas de su trayecto, los tendones deben quedar sujetos al esqueleto mediante correderas fibrosas.
6.1.1. La primera corredera osteofibrosa es el conducto carpiano. Por él pasan todos los tendones flexores que van del antebrazo a la mano. • Entre los dos bordes del conducto carpiano se extiende una banda fibrosa, el retinaculo flexor
6.1.1.1. El ligamento transverso del carpo LTC, lo convierte en conducto. Por él pasan: los tendones del músculo flexor superficial de los dedos del músculo flexor profundo de los dedos el tendón del músculo flexor largo del pulgar el tendón del músculo flexor radial del carpo Nervio mediano
6.2. • Las vainas serosas permiten el deslizamiento de los tendones en el interior de las correderas. •Las vainas digitales, existen en los tres dedos medios, tienen estructuras más simples: el tendón está envuelto en manguito seroso.
6.2.1. En cada dedo, los tendones quedan sujetos por tres poleas de dirección transversal, al que se le suman poleas de dirección oblicuas y cruzadas. 1. Vaina radiopalmar Vp, que envuelve el tendón del músculo flexor largo del pulgar y se continúa con la vaina digital del pulgar. 2. La vaina media Vi, anexionada al tendón del músculo flexor profundo del dedo índice. 3. La vaina cubitopalmar Va, No envuelve completamente los tendones.
7. MÚSCULOS FLEXORES DE LOS DEDOS
7.1. Se localizan en el compartimento anterior del antebrazo: se trata entonces de músculos extrínsecos. Actúan sobre la mano y los dedos mediante largos tendones • El tendón más superficial - el del músculo flexorsuperficial de los dedos se inserta en la segunda falange. •El tendón del musculo flexor profundo de los dedos se inserta en la tercera falange.
7.1.1. 1. POR ELLO EL MFP (su inserción es distal) PERFORA AL MFS se cruzan necesariamente en el espacio y de forma simétrica. 2. El músculo flexor superficial de los dedos es flexor de la segunda falange y está desprovisto de acción alguna sobre la tercera falange. Es apenas flexor de la primera falange, siendo necesario que la segunda falange esté completamente flexionada. 3. Su eficacia es máxima cuando la primera falange está extendida por la contracción del músculo extensor de los dedos.
7.1.2. • El músculo flexor profundo de los dedos Es ante todo flexor de la tercera falange. Pero esta flexión de se asocia rápidamente con la flexión de F2, puesto que no existe extensor selectivo capaz de oponerse a esta flexión. Para explorar su fuerza, es necesario mantener manualmente la 2da falange en extensión, y así anular la acción del MFS. Cuando F2 y F1 se colocan manualmente en flexión de 90°, el músculo flexor profundo de los dedos es incapaz de flexionar. • Los músculos extensores radiales del carpo y el músculo extensor de los dedos son sinérgicos de los flexores
8. TENDONES DE LOS M. EXTENSORES DE LOS DEDOS
8.1. Son extrínsecos y tienen forma convexa. Están adentro de la corredera osteofibrosa constituida por los dos huesos del antebrazo y el lig. Dorsal del carpo. La corredera esta subdividida en 6 conductos: 1. Musculo extensor cubital del carpo; 2. Músculo extensor del dedo meñique; 3. Músculo extensor de los dedos; 4. Músculo extensor largo del pulgar; 5. Músculo extensor radial largo del carpo y músculo extensor radial corto del carpo; 6. Músculo extensor corto del pulgar y del músculo abductor largo del pulgar.
8.1.1. • Musculo extensor de los dedos Es principalmente el extensor de la primera falange sobre el metacarpiano. Esta acción se manifiesta con fuerza y claridad, sea cual sea la posición de la muñeca. • Su acción sobre la 2da y 3er falange si depende de la posición de a muñeca: Sólo es relevante cuando la muñeca está flexionada, Es parcial e incompleta en posición de alineación, Es inexistente cuando la muñeca está extendida.
8.2. Músculos interóseos Acción de flexion y de lateralidad La lateralidad está regulada por la dirección del cuerpo muscular: • Cuando se dirige hacia el eje de la mano (tercer dedo) el músculo ordena la separación de los dedos interóseos dorsales ABDUCCION • Si el segundo y tercer músculos interóseos se contraen simultáneamente, su acción de lateralidad sobre el dedo corazón se anula. •En el dedo meñique ésta acción la realiza el abductor del meñique, y en el pulgar el abd. Corto y largo del pulgar. • Cuando se aleja del eje de la mano, el músculo dirige la aproximación de los dedos. ----Interóseos palmares ADDUCCION Son flexores de F1 y extensores de F2 y F3, pero su acción sobre las falanges depende del grado de flexion de la art. Metacarpo falángica y del estado de tensión del ED.
9. Músculos lumbricales
9.1. Son cuatro enumerados de fuera adentro, se insertan en la parte lateral de la art. MTC falángica
9.1.1. •Contornea la cara lateral de la falange y termina en el borde lateral del tendón extensor correspondiente. •Son flexores de la falange distal y extensores de las dos falanges proximales • Son flexores de F1 y extensores de F2 y F3, poseen estas funciones sea cual sea la flexión de la art. Metacarpofalángica.
9.1.1.1. EXTENSIÓN.
9.1.1.1.1. Se debe a la acción combinada de: M. extensor de los dedos M. interóseo M. lumbricales M. flexor superficial de los dedos. Acción pasiva de del Lig. Reticular
9.1.1.2. Musculo extensor de los dedos
9.1.1.2.1. Es un verdadero extensor solo en la F1 No actúa sobre F2 y F3 si los flexores no están distendidos por la flexión de la muñeca, la flexión de la art. Metacarpo falángica o la sección de los flexores. La tracción del extensor común determina una extensión completa de la F1 e incompleta de F2 y F3. Acción pasiva de del Lig. Reticular El grado de tensión de las distintas inserciones del musculo extensor de los dedos depende prácticamente de la flexión de las falanges
9.1.1.2.2. Ligamento reticular: constituido por fibras que emanan de la cara palmar de F1 y se proyecta sobre las cintillas laterales del ED y, a través de estas sobre F3. La extensión de la art. Interfalangica proximal tensa las fibras del LR y produce mecánicamente la extensión de la art. Interfalangica distal en mitad de su recorrido, pasando de una flexión de 80º a una de 40º. Si el LR está intacto, puede obtenerse mediante una flexión pasiva de la articulación interfalangica distal, la flexión automática de la art. Interfalangica proximal.
10. EMINENCIA HIPOTENAR
10.1. Formada por: • Flexor corto del meñique: flexiona la primera falange sobre el metacarpiano y separa el quinto dedo en relación al eje de la mano. • Aductor del meñique: realiza la misma acción: es abductor en relación al eje de la mano (tercer dedo) y puede considerarse el equivalente de un músculo interóseo dorsal, es decir, flexiona la primera falange. • AMBOS REALIZAN LA MISMA ACCION: FLECCION Y ABDUCCION • Oponente del dedo meñique: flexiona el 5to MTC sobre el carpo, lo desplaza hacia adelante y afuera, confiriéndole un movimiento de rotación en supinación en dirección al pulgar OPOSICION
11. La oposición y la contraoposición
11.1. Las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica permiten distribuir la oposición sobre cada uno de los últimos cuatro dedos.
11.1.1. De hecho, gracias al grado de flexión más o menos acentuado de estas dos articulaciones, el pulgar puede seleccionar el dedo al que se va a oponer.
11.1.1.1. En la oposición pulgar-índice pulpejo contra pulpejo, la articulación metacarpofalángica se flexiona muy poco sin pronación ni inclinación radial
11.1.1.1.1. La oposición, indispensable para coger los objetos, no serviría de nada sin la contraoposición que permite soltarlos o preparar la mano para objetos más voluminosos. Este movimiento lo defincn tres componentes a partir de la oposición: - Extensión·, - Retroposición; - Supinación de la columna del pulgar.
11.1.1.1.2. Los motores de la contraoposición son: - El músculo abductor largo del pulgar; - El músculo extensor corto del pulgar y sobre todo; - El músculo extensor largo del pulgar, único capaz de desplazarlo en máxima retroposición, en el plano de la palma de la mano.
11.1.1.1.3. Los nervios motores del pulgar son: - El nervio radial R en el caso de la contraoposición; - El nervio cubital e en el caso del cierre de las presas y, en especial, - El nervio mediano M en el caso de la oposición.
11.1.1.1.4. Las pruebas de movimientos son: - La extensión de la muñeca y de las articulaciones metaearpofalángicas de los cuatro últimos dedos, la extensión y separación del pulgar para evaluar la integridad del nervio radial; - La extensión de las dos últimas falanges de los dedos y su separación y aproximación para valorar la integridad el nervio cubital; - El cierre del puño y la oposición del pulgar para evaluar la integridad el nervio mediano.
11.1.1.2. En la oposición pulgar-meñique terminoterminal, la articulación metacarpofalángiea se flexiona en inclinación radial y pronación, y la articulación interfalángica sc flexiona.
11.1.1.3. La oposición con los dedos intermedios, dedos corazón y anular, se elige gracias a una flexión, inclinación radial, pronación, en los estadios intermedios de estos casos extremos