1. 1 - COLETA DE DADOS
1.1. ANAMMESE
1.1.1. - A. S. L. G. S. - SEXO: MASCULINO; - CIDADE: OLINDA; - BAIRRO: PEIXINHOS; - DT. DE NASC. 28/O8/1990; - IDADE: 32a; - ESTADO CIVIL: CASADO; - ENF/LEITO: 713-03.
1.2. EXAME FÍSICO
1.2.1. INSPENÇÃO
1.2.1.1. - ESCALA DE GLASGOW: 15; - ESTADO GERAL: REGULAR; - NORMOCORADO; - ACIANÓTICO; - ANICTÉRICO; - CONSCIENTE; - ORIENTADO; - PELE: LESIONADA, HIDRATADA. - SEM LPP; - SIMETRIA EM CRÂNIO E FACE; - PESCOÇO SEM ALTERAÇÕES; - CURATIVOS: MIE; - FONTONELA NORMOTENSA - SEM DVA; - TOSSE SECA; - DIETA VO; - DIURESE EM SVD; - ELIMINAÇÕES NORMAIS; - ACAMADO COM MOBILIDADE PASSIVA; - AVP EM MSD / 22-02-23.
1.2.2. PALPAÇÃO
1.2.2.1. - ABDOMÊM PLANO; - AUSÊNCIA DE LINFONODOMEGALIA; - PINÇA: HIDRATAÇÃO DA PELE.
1.2.3. AUSCULTA
1.2.3.1. - NORMOCARDICO: 86 BPM; - RESPIRAÇÃO ESPONTÂNIA; - EUPNEICO: 19 IPM; - RHA: NORMAL.
1.2.4. PERCURSÃO
1.2.4.1. TIMPÂNICO: INTESTINO GROSSO;
2. 2 - DIAGNÓSTICO DA ENFERMAGEM (NANDA)
2.1. RISCO DE INFECÇÃO
2.1.1. - PROCEDIMENTOS INVASIVOS; - TRAUMAS; - TECIDO TRAUMATIZADO: - PELE ROMPIDA; - DIMINUIÇÃO DA HEMOGLOBINA.
2.2. INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
2.2.1. DESTRUIÇÃO DE CAMADAS DA PELE;
2.2.1.1. ROMPIMENTO DA SUPERFÍCIE DA PELE
2.3. RISCO DE DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR PERIFÉRICA
2.3.1. - TORNIQUETE; - TRAUMA; - IMOBILIZAÇÃO.
2.4. DOR AGUDA
2.4.1. - COMPORTAMENTO EXPRESSIVO; - DISTURBIO DO SONO; - RELATO VERBAL DE DOR.
3. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
3.1. MORDIDA DE TUBARÃO NO MIE
3.2. EXTENSA LESÃO MUSCULAR EM FACE LATERAL DE COXA E FACE EM ANTÊRO-LATERAL DE PERNA.
4. 3 - PLANEJAMENTO (NIC)
4.1. RISCO DE INFECÇÃO
4.1.1. CONTROLE DA NUTRIÇÃO; CONTROLE DE INFECÇÃO; CUIDADO COM LESÕES; CUIDADO COM SONDAS E DRENOS; CONTROLE DE PRURIDO.
4.2. INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
4.2.1. - ADMINISTRAÇÃO E MEDICAMENTOS; - BANHO; - CUIDADOS COM A IMOBILIZAÇÃO; - CUIDADOS COM REPOUSO NO LEITO; - POSICIONAMENTO; - PRECAUÇÃO CIRCULATÓRIA; - MONITORAMENTO DE SSVV; - PROMOÇÃO DO EXERCÍCIO.
4.3. RISCO DE DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR PERIFÉRICA
4.3.1. - CUIDADOS CIRCULATÓRIOS COM INSUFICIÊNCIA ARTERIAL E VENOSA; - MONITORAÇÃO DE EXTREMIDADES INFERIORES; - MONITORAÇÃO NEUROLÓGICA; - ESTIMULAÇÃO CUTÂNEA; - PREVENÇÃO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO; - SUPERVISÃO DA PELE; - PRECAUÇÃO CONTRA SANGRAMENTOS.
4.4. DOR AGUDA
4.4.1. - ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS (IV, IM, ORAL); - CONTROLE DO AMBIENTE; - CONFORTO; - REDUÇÃO DA ANSIEDADE; - POSICIONAMENTO.
5. LOCAL DO ACIDENTE
5.1. PRIMEIRO SOCORROS
5.1.1. SAMU
5.1.1.1. EMERGÊNCIA DO HR
5.1.1.1.1. CIRURGIA VASCULAR
6. 4 - IMPLEMENTAÇÃO
6.1. - DIETA ADEQUADA E LAXATIVA; - TROCA DE CURATIVOS; - LIMPEZA PESSOAL; - CONTROLE DE PRURIDO; - BALANÇO HÍDRICO; - APRAZAMENTO DE MEDICAMENTOS E VIGILÂNCIA DOS 13 CERTOS; - MUDANÇAS DE DECÚBITO NO LEITO; - MONITORAMENTO DE SSVV; - ACOMPANHAMENTO DA FISIOTERAPIA; - MONITORAÇÃO NEUROLÓGICA; - SUPERVISÃO DA PELE; - LIMPEZA DA ENFERMARIA; - ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO;
7. 5 - AVALIAÇÃO (NOC)
7.1. CONHECIMENTO: CONTROLE DA INFECÇÃO.
7.1.1. - PROCEDIMENTOS DE MONITORAMENTO DA INFECÇÃO; - AÇÕES PARAMENTAR A RESISTÊNCIA À INFECÇÃO; - POTENCIAL DE INTERAÇÃO DOS MEDICAMENTOS; - INFLUÊNCIA DA NUTRIÇÃO NA INFECÇÃO;
7.2. INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
7.2.1. - TEMPERATURA DA PELE; - SENSAÇÃO; - ELASTICIDADE; - HIDRATAÇÃO; - PERFUSÃO TECIDUAL; - ESPESSURA; - INTEGRIDADE TECIDUAL; - PIGMENTAÇÃO ANORMAL; - LESÕES DA PELE; - TECIDO CICATRICIAL; - ERITEMA; - EMPALIDECIMENTO; - NECROSE; - ENDURECIMENTO.
7.3. PERFUSÃO TISSULAR PERIFÉRICA
7.3.1. - ENCHIMENTO CAPILAR NOS DEDOS DOS PÉS; - TEMPERATURA DA PELE NAS EXTREMIDADES; - PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E DIASTÓLICA; - EDEMA PERIFÉRICO; - DOR LOCALIZADA EM EXTREMIDADES; - FORMIGAMENTO; - RUBOR.
7.4. CONHECIMENTO: CONTROLE DA DOR.
7.4.1. - USO CORRETO DO MEDICAMENTO PRESCRITO; - TÉCNICAS EFETIVAS DE POSICIONAMENTO; - SINAIS E SINTOMAS DA DOR.