การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบทางเดินปัสสาวะ

1. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute glomerulonephritis)

1.1. สาเหตุ

1.1.1. การอักเสบของไตไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อโดยตรง แต่เกิดขึ้นตามหลังการติดเชื้ออื่นๆ ของร่างกายที่พบบ่อยคือ Pharyngitis จาก - Streptococcus gr. A. (Post-streptococcal glomerulonephritis) หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆในเด็กจะพบได้บ่อยคือ Acute post-streptococoal glomerulonephritis

1.2. พยาธิสรีรวิทยา

1.2.1. เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น หลังจากนั้นอีกระยะหนึ่งจะเกิด Antigen-antibody complex หรือ Immune-complex reaction ทำ ให้หลอดเลือดฝอยใน Glomerular ถูกทำลายโดยสารสำคัญสองชนิดคือ lysozyme และ Anaphylatoxin ผลที่เกิดตามมาคือ การกรองของเสียและการดูดซึมกลับไม่เป็นไปตามปกติ เกิดอาการคั่งของนํ้าและของเสีย เช่น BUN ความดัน โลหิตสูง

1.3. อาการ

1.3.1. ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน เด็กจะเริ่มมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ต่อมาบวมขาและท้อง ชนิดกดไม่บุ๋มและบวมไม่มากเนื่องจากเป็นการบวมโดยมีปริมาณนํ้ามากในหลอดเลือด

1.3.2. ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม

1.3.3. มีอาการซีด กระสับกระส่ายและอ่อนเพลียมาก

1.3.4. อาการปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก

1.3.5. ความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงสูงมาก (120/80 - 180/120 mmHg)

1.4. การวินิจฉัยโรค

1.4.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

1.4.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.4.2.1. การตรวจปัสสาวะ

1.4.2.2. การตรวจเลือด

1.4.2.3. การตรวจอื่น ๆ : การเพาะเชื้อจาก Pharynx พบ Streptococcus ในบางราย Renal biopsy

1.5. ภาวะแทรกซ้อน

1.5.1. Hypertensive encephalopathy

1.5.2. Acute cardiac decompensation

1.5.3. Acute renal failure

1.6. การรักษา

1.6.1. 1. เพื่อลดความดันโลหิตและอาการบวม

1.6.1.1. ให้นอนพักและให้ยาลดความดันโลหิต

1.6.1.2. ให้ยาขับปัสสาวะประเภท Furosemide (Lasix)

1.6.1.3. ควบคุมอาหารและนํ้า โดยให้อาหารที่มีโซเดียม และโปแตสเซียมตํ่า โปรตีนปริมาณปกติ แต่ลดโปรตีนเมื่อ BUNสูง จำกัดนํ้า

1.6.1.4. ชั่งนํ้าหนักและวัดความดันโลหิตทุกวัน

1.6.2. 2. เพื่อควบคุม และป้องกันการติดเชื้อ

1.6.3. ควบคุม หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน อาจให้ยาระงับชักเช่น Phenobarbในรายที่มีอาการชัก อาจให้ยาประเภท Digitalis เมื่อมีอาการ แทรกซ้อนด้านหัวใจ

1.7. การพยาบาล

1.7.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

1.7.2. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม

1.7.3. ป้องกันภาวะโปแตสเซียมสูง (Hyperkalemia)

1.7.4. ลดความดันโลหิต

1.7.5. ลดความดันโลหิต

1.7.6. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย

1.7.7. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

1.7.8. เตรียมตัวผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน

2. การพยาบาลผู้ป่วยเด็ก หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด (Phimosis in children)

2.1. Phimosis เป็นภาวะที่พบบ่อยในเด็กเพศชาย หมายถึงภาวะที่ไม่สามารถรูดหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (foreskin , prepuce) กลับมาทางด้านหลังหัวของอวัยวะเพศได้

2.2. อาการผิดปกติ

2.2.1. มีอาการปัสสาวะลำบาก ร้องปวดก่อนขับถ่ายปัสสาวะ

2.2.2. - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศโป่ง (ballooning)ขณะเบ่งถ่ายปัสสาวะ - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศส่วนปลายบวมแดงอักเสบอาจมีสารคัดหลั่งสีเหลืองคล้ายหนองไหลออกมาร่วมด้วย (balanoposthitis) - ลำปัสสาวะมีขนาดเล็กมาก หรือถ่ายปัสสาวะเป็นหยดๆไม่พุ่ง (true phimosis) - มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะกระปริดกระปรอย ปัสสาวะมีเลือดปน(urinary tract infection , UTI) - มีก้อนนูนใต้หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (retained smegma) - หนังหุ้มปลายอวัยวะเพศติดหัวอวัยวะเพศรูดแล้วเจ็บ (preputial adhesions) - รูดหนังหุ้มปลายแล้วดันกลับไม่ได้ (paraphimosis)

2.3. การรักษาหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศไม่เปิด

2.3.1. 1. การรักษาโดยวิธีประคับประคอง การรักษาในขั้นตอนแรกจะใช้ครีม steroid ที่มีความเข้มข้นไม่มากเกินไป ทาบริเวณหนังหุ้มปลายให้หนังหุ้มปลายมีความยืดหยุ่นดีขึ้น

2.3.2. 2. การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ ( circumcision )

2.4. ข้อบ่งชี้ในการขลิบหนังหุ้มปลาย

2.4.1. 1. หนังหุ้มปลายไม่เปิดที่มีลักษณะของพังผืดบริเวณปลายชัดเจน ( True phimosis ) จนทำให้ปัสสาวะลำบาก

2.4.2. 2. มีการอักเสบบริเวณปลายอวัยวะเพศเป็นๆหายๆ

2.4.3. 3. มีทางเดินปัสสาวะอักเสบ เป็นๆหายๆ ที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้

2.4.4. 4.ในหลายกลุ่มวัฒนธรรม ศาสนา และเชื้อชาติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มชาวยิว ชาวมุสลิมและชาวคริสต์บางนิกาย

2.5. ข้อห้ามการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

2.5.1. 1. เด็กที่มีความผิดปกติของอวัยวะเพศ ได้แก่ hypospadias , chordee , penile torsion , buried penis

2.5.2. 2. ทารกแรกเกิดที่มีอายุน้อยกว่า 24 ชั่วโมง , มีการเจ็บป่วยที่ต้องดูแลใกล้ชิด

2.6. ภาวะแทรกซ้อนของการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ

2.6.1. การมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด มีการอักเสบติดเชื้อเป็นต้น และยังมีรายงานการเกิดภยันตรายต่ออวัยวะเพศ จนเกิดท่อปัสสาวะตีบตัน และที่ร้ายที่สุดคือปลายอวัยวะเพศได้รับภยันตรายจนขาด

3. นางสาวหนึ่งฤทัย เพชรนวล ชั้นปีที่2 เลขที่106

4. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ Urinary tract infaction

4.1. พยาธิและสรีรวิทยา

4.1.1. Escherichia Coli เป็นแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด นอกจากนั้นเป็น Klebsiella และ Proteusซึ่งเป็นเชื้อที่มีอยู่ตามปกติในลำ ไส้ใหญ่และมีอยู่จำนวนน้อยที่บริเวณท่อปัสสาวะ (Urethra) ส่วนปลาย ซึ่งคนที่มีสุขภาพปกติร่างกายจะมีภูมิต้านทานเฉพาะที่ที่กระเพาะปัสสาวะ โดยมีการขับสารที่เข้าใจว่าเป็นsecretory IgA ในคนปกติ เมื่อถ่ายปัสสาวะหมดแล้ว กระเพาะปัสสาวะจะหดตัวเล็กลงจนแทบไม่มีปัสสาวะเหลือค้างอยู่ ทำ ให้เชื้อแบคทีเรียถูกฆ่าได้หมด

4.2. อาการ

4.2.1. เด็กเล็กอายุตํ่ากว่า 2 ปี อาการไม่แน่นอนเช่น อาจมีไข้ ตัวเหลือง อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเดิน เลี้ยงไม่โต

4.2.2. เด็กอายุ 2-14 ปี อาจจะพบอาการไข้ ปัสสาวะบ่อยและปวดแสบขณะถ่ายปัสสาวะมีกลิ่น ปวดท้องน้อยกดเจ็บบริเวณชายโครงด้านหลัง อาจถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด

4.3. การวินิจฉัย

4.3.1. . จากการซักประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

4.3.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 1 การตรวจปัสสาวะ 2 การตรวจทางรังสีวิทยา

4.4. ภาวะแทรกซ้อน

4.4.1. 1. ไตเสื่อมหน้าที่เกิดภาวะ Renal tubular acidosisและไตวาย 2. ความดันโลหิตสูง 3. นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ

4.5. การรักษา

4.5.1. 1. ลดการติดเชื้อโดยการให้ยาปฏิชีวนะ 2. ป้องกันเนื้อไตถูกทำ ลาย และป้องกันไตวาย 3. ค้นหาและแก้ไขความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ 4. ให้นํ้าปริมาณมาก ให้นํ้าโดยการดื่ม และ/หรือทางหลอดเลือดดำ 5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถ่ายปัสสาวะ 6. ป้องกันการกลับเป็นซํ้า

4.6. การพยาบาล

4.6.1. 1. ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ 2. สังเกตภาวะแทรกซ้อน 3. เสริมสร้างความแข็งแรงและส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของร่างกาย 4. อำนวยความสุขสบายของร่างกาย 5. สอนแนะนำ ด้านสุขศึกษา

5. การพยาบาลผู้ป่วยเด็กกลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome)

5.1. กลุ่มอาการ

5.1.1. 1. โปรตีนในปัสสาวะสูง (Hyperalbuminuria, Massive proteinuria) 2. โปรตีนในเลือดตํ่า โดยเฉพาะอัลบูมิน (Hypoproteinemia, Hypoalbuminemia, Albuminemia) 3. บวมทั่วตัวชนิดกดบุ๋ม (Pitting edema) 4. ไขมันในเลือดสูง (Hyperlipemia, Hypercholesterolemia)

5.2. สาเหตุ

5.2.1. 1. เกิดจากความผิดปกติที่ไต (Primary nephrotic syndrome)

5.2.1.1. Idiopathic NS

5.2.1.2. Congenital nephrosis / Congenital NS

5.2.1.3. Acute post infection glomerulonephritis, chronic glomerulonephritis

5.2.2. 2. เกิดร่วมกับโรคระบบอื่น ๆ (Secondary nephrotic syndrome)

5.2.2.1. โรคติดเชื้อ

5.2.2.2. สารพิษ

5.2.2.3. ภูมิแพ้

5.2.2.4. โรคของระบบหายใจและหลอดเลือด การอุดตันของหลอดเลือดของไต

5.2.2.5. เนื้องอกชนิดร้าย

5.2.2.6. โรคอื่น ๆ เช่น Collagen disease : SLE, Anaphylactoid purpura, Multiple myeloma

5.3. พยาธิสรีรวิทยา

5.3.1. เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติที่ Glomerular basement membrane โดยมีการเพิ่ม permeability ทำให้โปรตีนที่มีโมเลกุลเล็กไหลรั่วผ่านออกมามากขึ้นส่วนใหญ่จะเป็น อัลบูมิน และอิมมูโนโกลบูลิน (Ig) และจะทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา

5.4. อาการ

5.4.1. เด็กจะมีนํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในเวลาไม่กี่วันต่อมาบวมรอบหนังตา และหน้าในเวลาตื่นนอนเช้าและจะหายไปในเวลาบ่าย ต่อมาจะเป็นมากขึ้นจนเห็นได้ชัดว่าบวมทั่วตัว

5.4.2. ปัสสาวะน้อยลงและสีเข้ม

5.4.3. อาการบวมจะเป็นๆหายๆ

5.4.4. เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย

5.4.5. แน่นท้อง หายใจลำบาก

5.4.6. ผิวหนังซีด

5.5. หลักการวินิจฉัยโรค

5.5.1. จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย

5.5.2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

5.5.2.1. การตรวจปัสสาวะ

5.5.2.2. การตรวจเลือด

5.5.2.3. การตรวจอื่น ๆ เช่น การตรวจชิ้นเนื้อของไต

5.6. ภาวะแทรกซ้อน

5.6.1. การติดเชื้อ

5.6.2. ปริมาณเลือดไหลเวียนน้อยลง

5.6.3. การอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism)

5.7. การรักษา

5.7.1. เพื่อลด Permeability ที่ Glomerular basement membrane โดยการให้ยาประเภทสเตียรอยด์ เช่น Prednisolone ทางปาก

5.7.2. ป้องกันและควบคุมสภาวะโภชนาการ

5.7.3. ลดอาการบวมหรือควบคุม

5.7.4. เพิ่มโปแตสเซียม เพิ่มวิตามิน

5.7.5. ป้องกันการติดเชื้อ

5.8. การพยาบาล

5.8.1. ป้องกันหรือควบคุมการติดเชื้อ

5.8.2. ป้องกันการแตกของผิวหนัง

5.8.3. ป้องกันหรือควบคุมอาการบวม

5.8.4. ป้องกัน Hypovolemia และ Hypokalemia

5.8.5. ลดการสูญเสียพลังงาน ลดการทาํงานของหัวใจ และลดอาการ Dyspnea

5.8.6. เสริมสร้างภาวะโภชนาการและส่งเสริมการเจริญเติบโต และพัฒนาการของร่างกาย

5.8.7. ประคับประคองด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและครอบครัว