SYFTET MED EN PATIENTJOURNAL
Psykologer i förskola och skola arbetar dels under skollagen och dels under hälso- och sjukvårdslagstiftning och Socialstyrelsens föreskrifter. För den del av en psykologs arbete som faller under hälso- och sjukvårdslagstiftningen har psykologen journalföringsplikt. Det gäller insatser som utredning, vård och behandling.
Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten (Patientdatalagen (PDL) 3 kap 2 §). En patientjournal är även en informationskälla för
• Patienten
• Uppföljning och utveckling av verksamheten
• Tillsyn och rättsliga krav
• Uppgiftsskyldighet enligt lag
• Forskning

Rutiner i Västerås Stad
Journal ska föras i syfte att kunna följa det skolpsykologiska arbetet kring en elev, då arbetet faller under HSL. Skolpsykologisk journal förs i ProRenata.
När det gäller förskolan är det endast i undantagsfall som psykolog träffar barn eller föräldrar och möten ska journalföras.
BEHÖRIGHETER
Varje psykolog har ansvar för ett antal skolor och har behörighet att öppna journalerna för eleverna på dessa skolor. Psykolog med PLA-uppdrag delar ut behörigheter som administreras av Verksamhetschef HSL.
Om en psykolog vid ett enstaka tillfälle behöver tillgång till en journal som hen inte har behörighet till så skrivs anledningen i den varningsruta som automatiskt kommer upp ProRenata. För psykolog som utför ett uppdrag på en annan skola och behöver tillgång till en elevs journal upprepade gånger, så meddelas PLA-psykolog och verksamhetschef HSL som då utfärdar en tillfällig behörighet. Psykologen meddelar även när uppdraget är slutfört så behörigheten kan tas bort.
NÄR SKA JOURNAL UPPRÄTTAS
Patientdatalagen (PDL) 3 kap 1 §
Vid vård (dvs undersökning, utredning och behandling) av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.
En patientjournal är de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vård och som rör patientens hälsotillstånd, behandlingsåtgärder eller andra personliga förhållanden. Hit hör utlåtanden remisser med mer (se rubriker i ProRenata). Testprotokoll sparas i separat kuvert i pappersjournal märkt med instrumentsekretess.
En journalhandling är alltså inte bara det dokument i vilket uppgifter om patientens hälsotillstånd förs in löpande. Till patientjournalen hör även alla de dokument och intyg som kommer in till den aktuella sjukvårdsenheten eller som upprättas där.
Rutiner i Västerås Stad
För förskolebarn och skolelever förs journal i ProRenata som per automatik skapar en journal per elev. Remissvar, utredningar och andra inkomna handlingar som räknas som journalhandling scannas i möjligaste mån in i journalen. Detta för att öka patientsäkerheten då en elev byter skola. Datajournalen följer eleven per automatik, men detta gäller inte för pappersjournalen. När ett dokument scannats är detta att likställa med originalhandling och originalhandlingen gallras.
Skolpsykologisk journal för journal när det finns en ”identifierad patient”, dvs när psykologen träffat eleven eller vårdnadshavare. En journal kan också påbörjas efter telefonsamtal med vårdnadshavare eller då psykologen via EHT fått ett uppdrag på som lyder under HSL.
Telefonförfrågningar
Samma rutiner som gäller för journalföring i allmänhet gäller för dokumentation av telefonförfrågningar. Om en telefonförfrågan ska föras som en anteckning i en patientjournal eller inte beror på om samtalet gäller vård och behandling. Detta får i första hand avgöras av den som besvarar förfrågan. Kan vård och behandling av en patient anses inledd genom telefonsamtalet ska en patientjournal upprättas eller en journalanteckning göras i befintlig journal.
Rutiner i Västerås Stad
Då en förälder ringer och konsulterar psykolog som ger allmänna råd om t ex lindrig psykisk ohälsa alt hänvisar vidare förs endast minnesanteckningar. Minnesanteckningen sparas i tre månader. Om föräldern inte återkommit inom den tiden, gallras anteckningen. Om föräldern återkommer och rådgivningen blir mer specifik eller en tid bokas ska båda kontakterna journalföras. Den initiala telefonkontakten kommer då kanske inte föras inom två veckor, vilket i detta fall ändå följer rutinerna för journalföring.
UPPRÄTTA HÄLSOUPPFÖLJNING
När en journal upprättas ska även ”hälsouppföljning” registreras, detta för att på ett överskådligt sätt kunna se vilka elever på en skola som har en upprättad psykologjournal. När eleven flyttar följer ”hälsouppföljningen” med och psykologen på den nya skolan ser att eleven tidigare haft någon form av psykologinsats.
HUR SKA JOURNAL FÖRAS?
Tidsramar
Journalanteckningen ska föras snarast, senast inom två veckor efter kontakten. Journalanteckningen ska signeras senast inom ytterligare två veckor.
Innehåll
Obligatoriska uppgifter i en journal är dels uppgifter som möjliggör identifiering av patienten, som namn och personnummer, vilket upprättas automatiskt av ProRenata.
Varje journalförd kontakt ska innehålla information om vem som deltagit. Andra deltagare än eleven och hens föräldrar ska föras med för- och efternamn samt titel och för externa aktörer även organisation/verksamhet.
När en journal upprättats ska information kring eleven fortlöpande föras. Exempelvis information och beslut på EHT som kan vara av intresse och vikt för den psykologiska delen av elevhälsoarbetet, även om det inte är psykologen som lyfter frågan. Innan journal upprättats förs inte information från EHT på eleven i fråga. Här blir det en bedömningsfråga i varje enskilt fall vilken information som förs in i journalen. Likaså journalförs konsultation och handledning som rör en elev som har en upprättad psykologjournal.
RUTINER VID SKOLBYTE INOM KOMMUNAL VERKSAMHET
Vid varje läsårsstart går du igenom dina pappersjournaler och söker eleverna i Dexter för att se vilken skola de går på. Pappersjournaler för elever som bytt till annan kommunal skola ska överlämnas till berörd psykolog.
RUTINER VID BYTE TILL ANNAN VERKSAMHET
För elever som bytt till friskola eller bytt kommun råder sekretess och information kan endast överlämnas med föräldrarnas uttryckliga samtycke. Om en mottagande skola önskar ta del av tidigare skolpsykologiskt arbete krävs skriftligt samtycke från samtliga vårdnadshavare. Samtycket skanna in i journal.
ELEVAKT RESPEKTIVE PSYKOLOGJOURNAL
Samtliga professioner i elevhälsan samt rektor skriver i ProRenata. Det finns en gemensam elevakt som alla kan skriva och läsa i. Den är tänkt att användas som en översikt. Som psykolog registrerar du när ett uppdrag påbörjas. Du kan därefter skriva exv Handledning till berörda pedagoger; Psykologutredning initierad; Resultat från psykologutredning återkopplade till berörd skolpersonal; Psykologkontakt avslutad. I elevakten skriver du inte resultat från bedömningssamtal eller utredningar. Den sortens anteckningar förs i psykologjournalen.
Du kan även föra anteckningar på klass respektive skolnivå. Använd detta för handledning på gruppnivå och/eller utbildningsinsatser.
KONTAKT RESPEKTIVE ANTECKNING
När du skriver journal gör du det som en anteckning. Utöver det väljer du kontakttyp, vilket främst gör det möjligt att ta fram statistik för hur många handledningar, besök, utredningar, genomför.

Ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete