1. ปัญหาทางกรพยาบาล
1.1. 1) มีภาวะกระดูกไม่เชื่อมติดกันเนื่องจากกระดูกติดเชื้อ 2)ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด 3)เสี่ยงเกิดCompartment syndrome เนื่องจากผ่าตัด 4)เสี่ยงเกิดภาวะท้องผูกเนื่องจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง 5)วิตกกังวลเนื่องจากเจ็บป่วยและไม่เข้าใจภาษา
2. การพยาบาลที่สำคัญ
2.1. 1.ประเมินบริเวณรอบๆ แผลแท่งโลหะแหลม สังเกตอาการบวม แดง ร้อน ไม่มีกลิ่นเหม็นไม่มีสารคัดหลั่งซึม
2.2. 2.ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วย ทุกๆ4ชั่วโมง ความดันโลหิตไม่ต่ำกว่า90/60 ไม่สูงกว่า 140/90 mmHg ชีพจรอยู่ในช่วง 80-100ครั้ง/นาที อัตราการหายใจอยู่ในช่วง14-24ครั้ง/นาที โดยเฉพาะTemperatureให้อยู่ในช่วง36.5-37.4 หากมีอุณหภูมิกายมากกว่า37.5 ดูแลให้ดื่มน้ำ7-8แก้ว หากมีอุณหภูมิกายมากกว่า 38 ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอคือ 6-8ชั่วโมง หากมีอุณหภูมิกายมากกว่า 38.5 ดูแลเช็ดตัวลดไข้ และหลังเช็ดตัว 30นาที-1ชม.ทำการวัดซ้ำอีกครั้งถ้าไข้อยู่ระดับ 38.5หรือ มากกว่า พิจารณาให้ยาพาราเซตามอล500mg 1เม็ด ตามแผนการรักษา
2.3. 3.ดูแลทำความสะอาดแผลเพื่อลดการติดเชื้อตามแผนการรักษาคือ ทำแผลแบบ dry dressing คือ เช็ดบริเวณรอบแผลด้วยแอลกอฮอล์ โดยเช็ดวนจากขอบแผลด้านในออกมาด้านนอก ไม่เช็ดวนซ้ำรอยเดิม และไม่ควรเช็ดแผลโดยตรงใส่ยาทำแผลหรือยาฆ่าเชื้อบริเวณแผลปิดด้วยผ้าปิดแผลและติดยึดด้วยเทปปิดแผลตามขวางของลำตัว ทำแผลวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น ดูแลบริเวณผ้าปิดแผลให้ไม่มีความชื้น หากมีสารคัดหลั่งซึมต้องเปลี่ยนผ้าปิดแผลมากกว่า2ครั้งรีบรายงานแพทย์ทันที
2.4. 4.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมบริเวณเตียงนอนและรอบเตียงนอนผู้ป่วยให้สะอาดเพื่อลดการติดเชื้อจากสิ่งแวดล้อมรอบๆเตียง
2.5. 5.แนะนำผู้ป่วยและญาติระมัดระวังในการเคลื่อนย้าย ไม่จับ แกะเกาบริเวณอุปกรณ์ External Fixation ขณะทำความสะอาดร่างกายเช่น อาบน้ำ เช็ดตัว ห้ามให้อุปกรณ์และแผลเปียกน้ำเพราะหากแผลเปียกจะทำให้แผลติดเชื้อได้ง่าย
2.6. 6.แนะนำรับประทานอาหารที่เสริมการหายของแผล เช่น โปรตีน แคลเซียม ผักและผลไม้
2.7. 7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติคือWBC ให้อยู่ในค่าปกติ4000-10000 cells/uL Neutrophil 50-70 เปอร์เซ็นต์เพื่อนำมาประเมินค่าตรวจหาการติดเชื้อ
2.8. 8. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ยาClindamycin 600 mg ทางหลอดเลือดดำ ทุกๆ8ชม.เป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียเพื่อยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียผลข้างเคียงคือ ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน
3. กระดูกหัก
3.1. แรงกระทำโดยตรง (Direct force) การแตกหักของกระดูกเกิดจากจุดรับแรงเช่นถูกของแข็งฟากตกจากที่สูงถูกกระสุนปืนทำให้กระดูกแตกเป็นรอยขวางหรือแตกเป็นชิ้นเล็ก ๆ
3.2. ประเภท
3.2.1. กระดูกหักแบบสมบรูณ์ (Complete fracture)
3.2.1.1. Close fractureกระดูกหักที่ผิวหนังไม่เปิดออกมาด้านนอก
3.3. พยาธิสภาพ
3.3.1. เมื่อมีแรงมากระทำที่กระดูกซึ่งแรงที่มากระทำสามารถแบ่งได้เป็นแรงกระทำทางตรง (direct force) ได้แก่ แรงแรงกระแทกแรงอัดหรือแรงจากการถูกยิงซึ่งเป็นแรงที่เกิดขึ้นตรง ตำแหน่งที่กระดูกหักสำหรับแรงกระทำทางอ้อม (Indirect force) หมายถึงแรงที่เกิดขึ้นอยู่ห่างจากตำแหน่งของกระดูกหักแรงประเภทนี้ ได้แก่ แรงอัดแรงดึงแรงบีบเป็นต้นซึ่งแรงที่เกิดขึ้นต้องมากพอที่จะทำให้กระดูกเกิด การบาดเจ็บ
3.3.1.1. เมื่อเกิดกระดูกหักจะมีการบาดเจ็บฉีกขาดของเยื่อหุ้มกระดูก (periostelum) เนื้อเยื่อและหลอดเลือดที่อยู่รอบ ๆ ทำให้มีเลือดคั่งอยู่ในเยื่อหุ้มกระดูกผู้ป่วยที่มีกระดูกหักแบบปิดบริเวณกระดูกหักมีลักษณะบวมเนื้อเยื่อที่อยู่รอบ ๆ เกิดการบาดเจ็บมีรอยฟกช้ำเกิดการหดเกร็งจึงทำให้ ผู้ป่วยมีอาการปวดและเมื่อมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อตามแนวของกระดูกหักจะทำให้อวัยวะที่มีกระดูกหักมีความยาวสั้นลงขณะเดียวกันการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นส่งผลต่อการทำงานของเส้นประสาทเอ็นกล้ามเนื้อข้อต่อที่อยู่รอบ ๆ ตำแหน่งของ กระดูกหักจึงทำให้บริเวณที่มีกระดูกหักมีลักษณะผิดรูปโก่ง
3.4. การรักษา
3.5. การรักษาโดยไม่ผ่าตัดเช่นการใช้ electrical and electromagnetic stimulation หรือ ultrasound เพื่อกระตุ้นการสร้างและการสมานกระดูก การรักษา โดยวิธีผ่าตัดประกอบด้วยการใช้ bone grafts, bone graft substitutes หรือ bone morpho genetic protein (BMP) และยึดตรึงกระดูกด้วย ilizarov external fixator, plate and screws la intramedullary nail
3.6. สาเหตุสำคัญที่ทำให้กระดูกไม่ติด
3.6.1. -อายุ (age) เด็กจะมี periosteal หนาซึ่งกระบวนการ bone formation จะดีกว่าผู้ใหญ่ -ภาวะโภชนาการและประวัติการใช้ยา (nutrition and drugs therapy) เช่น NSAID เป็นยาที่มีการใช้อย่างแพร่หลายและพบว่ามีผลต่อการติดของกระดูก -โรคร่วม (Comorbidity) เช่นเบาหวานซึ่งมีผลต่อการไหลเวียนเลือดจะทำให้กระดูกติดช้าหรือกระดูกไม่ติด -การติดเชื้อ (infection) การติดเชื้อเป็น
3.6.2. -การใช้สารนิโคติน (nicotine) มีผลต่อการหดตัวของหลอดเลือดเมื่อหลอดเลือดเกิดการหดตัวจึงทำให้การนำเลือดไปเลี้ยง -ตำแหน่งกระดูกหักน้อยปัจจัยที่เกี่ยวเนื่องกับการบาดเจ็บ -ตำแหน่งกระดูกหัก (fracture location) ตำแหน่งกระดูกมีผลต่อการติดของกระดูกที่หักเช่นกระดูกหน้าแข้งหักจะติดช้าเนื่องจากเป็นกระดูก compact bone ปริมาณเลือดและสารอาหารที่ไปเลี้ยงตำแหน่งที่รักน้อยกว่าในกระดูกหักที่มีลักษณะคล้ายฟองน้ำ (Cancellous bone / Spongy bone) ซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงมากกว่า -ประเภทการหัก (type of fracture) การหักของกระดูกแบบขวาง (transverse fracture) จะติดช้ากว่าการหักแบบเฉียง
3.7. การติดเชื้อ
3.7.1. พยาธิสรีรวิทยาเมื่อเชื้อโรคเข้าสู่กระดูกจะกระตุ้นการอักเสบกระตุ้นการทำงานของ Osteoblasts และ osteoclasts การอักเสบที่กระดูกทำให้หลอดเลือดขยายบวมกระตุ้นการทำงานของเม็ดเลือดขาวและเกิดเป็นฝีหนองเมื่อเริ่มการอักเสบลิ่มเลือดจากหลอดเลือดเล็ก ๆ และสารคัด หลั่งจะปิดท่อภายในกระดูก (bone's canaliculi) ถ้าการอักเสบขยายไปบริเวณ metaphysis และไขกระดูกไปสู่ส่วน cortex จะกลายเป็นผู้ที่บริเวณเยื่อหุ้มกระดูก
3.7.2. ทำให้กระดูกเกิดเนื้อตาย osteoblasts จะอยู่บริเวณกระดูกที่ติดเชื้อที่มีการ สร้างใหม่และสร้าง sequestrum ที่เป็นเนื้อกระดูกที่ตายและหลุดแยกออกเป็นชิ้นเดี่ยว ๆ ส่วน exudate ที่เป็นหนองจะประกอบด้วยเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils เป็นจำนวนมากปะปนกับเชื้อแบคทีเรียและเนื้อกระดูกที่ตายแล้วในผู้ใหญ่อาจไม่พบ exudate ออกมาเพราะเยื่อหุ้มกระดูกติดแน่นอยู่กับ Compact bone แต่จะทำให้กระดูกอ่อนและหักง่ายปัจจัยที่ทำให้เสียงต่อการติดเชื้อที่กระดูก ทำให้เกิด Non Union of Rt.femur