                                         КАРТКА 
                стану здоров\'я і розвитку дитини* 
                  (дані попереднього обстеження) 
 
\n Назва психолого-медико-педагогічної консультації ________________ 
 Місцезнаходження ________________________________________________ 
 Телефон ___________________________ 
\n                  Загальні відомості про дитину 
\n 1. Прізвище, ім\'я, по батькові __________________________________ 
\n 2. Дата народження ____________, вік на час обстеження _______ р. 
\n 3. Місце проживання _____________________________________________ 
\n 4. У яких закладах виховувалась і навчалась _____________________ 
\n 5. Ким направлена на вивчення ___________________________________ 
\n 6. Мета вивчення, скарги ________________________________________ 
\n 7. Стислі відомості про сім\'ю дитини та умови виховання _________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
\n                    Основні медичні висновки: 
\n 1. Педіатра  (розгорнуті  анамнестичні  дані  з \"Історії розвитку 
 дитини\" (форма  N  112/о,   затверджена   наказом   МОЗ   України 
 від 27.12.99 N  302 \"Про затвердження форм облікової статистичної 
 документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)\") 
 та стан її здоров\'я\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                      (підпис фахівця) 
\n 2. Психіатра (дитячого) _________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n 3. Офтальмолога (дитячого) ______________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n 4. Отоларинголога (дитячого) ____________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n 5. Невролога (дитячого) _________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n 6. Хірурга (у разі потреби) _____________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n 7. Медико-генетичної консультації (у разі потреби) ______________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n 8. Іншого фахівця _______________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n                  Дані логопедичного обстеження 
\n (загальна характеристика спілкування:  жестами, окремими словами, 
 фразовим   мовленням;   словниковий   запас,   граматична  будова 
 мовлення, вимова і розпізнавання звуків, читання, письмо) _______\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 Висновок про     загальний     мовленнєвий     розвиток,     стан 
 фонетико-фонематичного     розвитку,     наявність    специфічних 
 мовленнєвих  порушень  (алалія,  дислалія,  заїкання,  дизартрія, 
 ринолалія, дисграфія, дислексія) та рекомендації щодо їх корекції\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n                Результати психологічного вивчення 
\n (Адекватність поведінки, особливості контакту, наявність інтересу 
 до взаємодії з дорослим; характеристика предметно-практичних дій, 
 працездатності,  здатності зосереджуватися, аналізувати предмети, 
 виділяти істотні ознаки,  окремі частини,  установлювати схоже  і 
 відмінне,  узагальнювати,  здійснювати  класифікацію,  переносити 
 вміння в нові пізнавальні ситуації;  міра самостійності, характер 
 необхідної    допомоги,   особливості   навчуваності;   здатність 
 установлювати  причиново-наслідкові  зв\'язки,  міркувати,  робити 
 умовиводи;  стан емоційно-вольової сфери,  поведінки, особливості 
 формування особистості)\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n                    Педагогічна характеристика 
              (характеристика знань, умінь, навичок, 
                 інтересів, труднощів у навчанні, 
                      особливості поведінки)\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________\n _________________________________________________________________ 
 М.П.               (дата)                       (підпис фахівця) 
\n_______________ 
     * Картка дійсна для  заповнення  в  тих  навчальних  закладах 
 системи  освіти,  охорони здоров\'я,  соціального захисту,  в яких 
 дитина виховувалась, навчалася, лікувалася, консультувалася. 
\n{  Додаток 1 в редакції Наказу Міністерства освіти і науки, молоді 
та спорту N 623/61 ( z1407-11 ) від 23.06.2011 }
Положення про центральну та республіканську (Автономна республіка Крим), обласні, Київську та Сев...
