1. VỊ TRÍ :Hơn 95% TNTC có vị trí làm tổ ở buồng trứng ( 75-80% ở đoạn bóng, 12% đoạn eo, 2% đoạn kẽ)
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. YTNC 1. Viêm nhiễm phụ khoa ảnh hưởng lên vòi trứng đặc biệt là Chlamydia trachomatis ( do thay đổi cơ chế vận chuyển trứng đến buồng tử cung) 2. Tiền sử phẫu thuật vòi trứng, tái tạo vòi trứng 3. Tiền sử TNTC 4. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi 5. Bất thường giải phẫu của vòi trứng: polyp; túi thừa 6. Tránh thai khẩn cấp dùng progestin (levonorgestrel) 7. Hút thuốc lá
2.1.1. 4. ( Kỹ thuật chuyển phôi đẩy phôi quá sâu ==> phôi di chuyển ngược lên vòi trứng ==> làm tổ ngoài tử cung + bệnh lý vòi trứng sẵn có ==> gây cản trở phôi di chuyển đúng vị trí => phôi vẫn lạc ở vòi trứng) 6. ( Nếu rụng trứng đã xr Levonor không còn ức chế rụng trứng được nữa==> thuốc ngăn trứng đã thụ tinh bám vào NMTC==> di chuyển ngược ra ngoài hay bám luôn ở vòi trứng)
2.2. Triệu chứng lâm sàng: đặc biệt cao khi có YTNC
2.2.1. 1. BN trong độ tuổi sinh sản 2. Đau hạ vị 3. Trễ kinh 4. Ra huyết âm đạo
2.2.1.1. RA MÁU ÂM ĐẠO TRONG TNTC được giải thích qua 2 cơ chế
2.2.1.1.1. 1. Do hoạt năng của nguyên bào nuôi bất thường (hCG thấp) không đủ để cũng cố và duy trì hoàng thể của thai kì làm thiếu hụt progesterone và estrogen ==> dẫn đến sự yếu kém trong củng cố NMTC làm bong NMTC
2.2.1.1.2. 2. Khối thai phát triển ăn mòn các mm tăng sinh của vòi trứng gây rỉ máu vào buồng tử cung
2.3. CLS
2.3.1. 1. Định lượng betahCG
2.3.1.1. Nếu bhCG không tăng đến 53% mỗi 2 ngày thì nên nghĩ đến
2.3.1.1.1. 1. Khả năng có thai trong tử cung với diễn biến bất thường
2.3.1.2. Nếu bhCG huyết thanh giảm chậm không dưới 20% mỗi 2 ngày
2.3.1.2.1. Nhiều khả năng là TNTC (vì sau khi sảy thai tự nhiên bhCG sẽ giảm ít nhất 21-35%)
2.3.2. 2. Siêu âm ngã âm đạo
2.3.2.1. Không thấy túi thai trong lòng Tử cung và bhCG > 1500 thì phải nghĩ đến khả năng có TNTC
2.3.2.1.1. UXTC thoái hóa ( đặc biệt lúc mang thai)
2.3.2.1.2. Siêu âm ngã âm đạo sau 2-7 ngày
2.3.2.2. Khi bhCG nằm dưói ngưỡng cắt và không thấy hình ảnh túi thai trong lòng tử cung thì chẩn đoán là " Thai không xác định vị trí với nồng độ beta hCG nằm dưới ngưỡng phân định"
2.3.2.2.1. Định lượng lại betahCG sau 48 giờ
2.3.2.2.2. Siêu âm nagx âm đạo lại sau 2-7 ngày
3. THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở VÒI TRỨNG
3.1. 1. VỠ VÒI TRỨNG GÂY XUẤT HUYẾT NỘI
3.1.1. TCCN: Đau bụng nhiều, chóng mặt, đau 1 vai do kích thích tkinh cơ hoành ==>niêm nhợt, choáng mất máu==> nặng hôn mê TCTT: Khó sờ khối cạnh tử cung do bụng chứa máu nhiều BN gồng khó khám, ; thăm âm đạo lắc CTC đau
3.1.2. CLS:
3.1.2.1. Định tính beta hCG (+) Không cần chờ kế quả định lượng beta hCG
3.1.2.2. Siêu âm thấy lòng tử cung trống, có thể thấy khối cạnh tử cung, dịch tự do trong ổ bụng
3.1.3. Cần chẩn đoán phân biệt TNTC với:
3.1.3.1. Liên quan đến phụ khoa
3.1.3.1.1. Dọa sảy/ sảy thai không trọn
3.1.3.1.2. Nang hoàng thể vỡ
3.1.3.1.3. Viêm nhiêm cấp vùng chậu
3.1.3.1.4. U buồng trứng xoắn
3.1.3.1.5. Tiêm bắp 1 mg/kg
3.1.3.1.6. U buồng trứng xoắn
3.1.3.2. Không liên quan đến nội khoa
3.1.3.2.1. Viêm ruột thừa
3.1.3.2.2. Viêm đài bể thận
3.1.3.2.3. Viêm tụy
3.2. 2. SẨY QUA LOA VÒI VÀO TRONG Ổ BỤNG
3.3. 3. THOÁI TRIỂN DO SỰ CẤP MÁU ĐẾN KHỐI THAI GIẢM
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. THEO DÕI KHÔNG CAN THIỆP CHO ĐẾN KHI THAI NGOÀI TỬ CUNG THOÁI TRIỂN
4.1.1. Chỉ được áp dụng khi có đầy đủ các điều kiện sau
4.1.1.1. 1. BN có huyết động ổn định 2. Siêu âm có kích thước khối thai tử cung < 2 cm 3. beta hCG < 1000 và giảm dần theo thời gian
4.1.1.1.1. Phải định lượng beta hCG huyết thanh hàng tuần cho dến khi âm tính ( beta hCG< 5 mUI/ml)
4.2. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
4.2.1. MTX: chất đối vận với acid folic có tác dụng ức chế tổng hợp DNA của tế bào nuôi
4.2.1.1. Chỉ định MTX Phải thỏa cùng lúc các điều kiện sau
4.2.1.1.1. 1. Huyết động ổn định 2. TNTC chưa vỡ 3. Kích thước <3.5cm+ không có tim thai 4. beta hCG< 5000 5. BN mong muốn điều trị Nội khoa
4.2.1.2. Chống chỉ định MTX
4.2.1.2.1. 1. Huyết động không ổn định 2. TNTC vỡ 3. BC<3K/ TC<100K; suy gan(AST, ALT tăng)/ suy thận ( creatinin tăng) 4. Loét dạ dày, phổi tiến triển, suy giảm miễn dịch 5. Quá mẫn MTX 6. Đang cho con bú/ Thai cùng tồn tại trong tử cung ==> thường thấy sau sinh sản hỗ trợ chuyển nhiều phôi 7. BN không có thời gian thoe dõi beta hCG huyết thanh cho đến khi âm tính 8. Nhà xa BV khi vỡ vòi trứng không cấp cứu kịp 9. BN không mong muốn điều trị NK
4.2.2. Các bước điều trị
4.2.2.1. Bước 1: Thỏa chỉ định MTX
4.2.2.2. Bước 2: Xét nghiệm beta hCG; Số lượng bạch cầu, tiểu cầu; AST; ALT; Creatinin
4.2.2.3. Bước 3: Đa số dùng phác đồ đơn liều MTX- Hiệu quả gần như tương đương phác đồ đa liều nhưng ít tdp hơn- Đa liều cần dùng thêm LECOVORIN xen kẽ để giảm thiểu thiếu hụt a.folic
4.2.2.3.1. 1. Tiêm bắp 1 mg/kg ( liều 50 mg/m2 da)
4.2.2.3.2. 2.Hướng dẫn bệnh nhân:
4.2.2.3.3. 3. Theo dõi diễn biến beta hCG huyết thanh
4.2.2.3.4. 4. Không sử SA để theo dõi điều trị do có thể thấy kích thước khối thai to do máu tụ dịch trong vòng trứng
4.3. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ( ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LÀ LỰA CHỌN BÌNH ĐẰNG VỚI NGOẠI KHOA KHI TNTC CHƯA VỠ)
4.3.1. HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH
4.3.1.1. MỔ NỘI SOI
4.3.1.1.1. Huyết động ổn định
4.3.1.1.2. Dụng cụ sẵn sàng
4.3.1.1.3. Ưu điểm: chi phí thấp, tgian nằm viện ngắn, ít đau, ít dính sau mổ, phục hồi nhanh, thẩm mỹ
4.3.2. HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH
4.3.2.1. MỔ MỞ
4.3.2.1.1. Thường được dùng nhằm mục đích giải quyết nhanh khối thai và cầm máu thức thời
4.3.2.1.2. CCD nội soi/ nội soi thất bại do dính trong ổ bụng nhiều tiền sử mổ trước đó / Nhiễm trùng/ Lạc NMTC
4.3.3. BẮT BUỘC
4.3.3.1. 1. TNTC đã vỡ/ chưa nhưng huyết động không ổn định 2. CCD MTX/ MTX thất bại 3. Bệnh lý hiếm muộn do vòi trứng cần cắt bỏ và có kế hoạch thụ tinh ống nghiệm 4. Có thai trong tử cung cùng tồn tại 5. Mong muốn triệt sản
4.3.3.1.1. CẮT BỎ TOÀN PHẦN
4.3.3.1.2. XẺ VÒI TRỨNG BẢO TỒN
4.4. Tư vấn sau điều trị
4.4.1. 1 lần bị TNTC thì nguy cơ tương lai bị lại tăng lên 7-13 lần
4.4.1.1. 50-80% thai trong tử cung
4.4.1.2. 10-25% TNTC
4.4.2. Wait and see/ Nội khoa/ Xẻ vòi trứng
4.4.2.1. Đợi 3-6 tháng mới được có thai lại
4.4.3. Mổ cắt vòi thì có thai lại được luôn