ขั้นตอนการดำเนินงานผู้สูงอายุในชุมชน

1. สำรวจ ข้อมูลพื้นฐาน

1.1. ข้อมูลส่วนตัว

1.1.1. ชื่อ-สกุล

1.1.2. วัน เดือน ปีเกิด

1.1.3. สถานภาพ

1.1.4. เพศ

1.1.5. จำนวนบุตร

1.1.6. อาศัยอยู่กับใคร(ผู้ดูแล)

1.2. ข้อมูลสิทธิ์ประโยชน์

1.2.1. สิทธิการรักษา

1.2.2. รายได้/สวัสดิการ/ เบี้ยยังชีพ(เดือนละ...บาท)

1.2.3. สิทธิผู้พิการ

1.3. ข้อมูลศักยภาพทางสังคม

1.3.1. เป็นผู้นำชุมชน ?

1.3.2. เป็นกรรมการชมรมผู้สูงอายุ

1.3.3. เป็นสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ ?

1.3.4. เป็นสมาชิกชมรมอื่นๆ ?

1.3.5. เป็นผู้นำทางสังคมอื่นๆ

2. จัดกลุ่มผู้สูงอายุ

2.1. ตามเกณฑ์ADL

2.1.1. กลุ่มติดบ้าน

2.1.2. กลุ่มติดสังคม

2.1.2.1. ดึงเข้าสู่สังคม เน้นกิจกรรมกลุ่มการส่งเสริมสุขภาพทุกมิติ

2.1.3. กลุ่มติดเตียง

2.1.3.1. 1.มี Care Manager บริหารจัดการCase

2.1.3.2. 2. มีCare Giver ดูแลCase

2.1.3.3. 3. มีครอบครัวและภาคีให้ความร่วมมือ

2.1.3.3.1. ภาคีในพืนที่

3. ประเมินสุขภาพ ตามเกณฑ์

3.1. วัดรอบเอว

3.2. หาค่าดัชนีมวลกาย(BMI)

3.3. ประเมินข้อเข่าเสื่อม

3.4. ประเมินซึมเศร้า

3.5. ประเมินภาวะหกล้ม

3.6. ประเมินสมรรถภาพสมอง

3.7. ประเมินภาวะกลั้นปัสสาวะ

3.8. ฯลฯ

4. ตรวจสุขภาพ ตามเกณฑ์ เพื่อค้นหาโรค

4.1. DM

4.2. HT

4.3. Stroke

4.4. โรคตา

4.5. CA

4.6. COPD

4.7. TB

4.8. AIDS

4.9. Kidney

4.10. Cirrosis

5. ประเมินมาตรฐาน ตามเกณฑ์พึงประสงค์5ข้อ จัดเข้ากลุ่มผ่านเกณฑ์ และไม่ผ่านเกณฑ์

5.1. 1. มีสุขภาพดีทั้งกายและใจ

5.2. 2. มีฟันใช้งานไม่น้อยกว่า20 ซี่ โดยมีฟัน 4 คู่สบ

5.3. 3. มี BMI/รอบเอวปกติ

5.4. 4. ช่วยเหลือตนเอง/ผู้อื่น ได้ตามอัตตภาพ

5.5. 5. พฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม

5.5.1. ออกกำลังกาย 3 ครั้ง/สัปดาห์ ครั้งละ 15 - 30 นาที

5.5.2. รับประทานผักผลไม้

5.5.3. ดื่มน้ำวันละ 8 แก้ว

5.5.4. ไม่สูบบุหรี่/ยาเส้น

5.5.5. ไม่ดื่มเครื่องดืมมีอัลกอฮอล์

6. จัดกิจกรรม พัฒนาทักษะ

6.1. กลุ่มป่วย

6.1.1. ได้รับการรักษาตามสาเหตุ

6.1.2. ได้รับคำแนะนำที่ถูกต้อง

6.2. กลุ่มเสี่ยง

6.2.1. ได้เข้าคลีนิคพิเศษ

6.2.1.1. DPAC

6.2.1.2. ให้คำปรึกษา

6.2.2. ได้เข้าร่วมกิจกรรมชมรม

6.2.3. ได้เข้าร่วมกิจกรรม ทางสังคมอื่นๆ อย่างสม่ำเสมอ