1. Tipos
1.1. Eletrônico
1.2. Escrito
1.2.1. Legível
1.2.2. Correto
2. Funções
2.1. Dados epidemiológico
2.1.1. Coleta de dados
2.1.2. Análise/interpretação
2.1.3. Recomendação de medidas controle
2.1.4. Promoção das ações
2.1.5. Avaliação da eficácia
2.1.6. Divulgação de informação relevantes
2.2. Apoio diagnóstico
2.3. Pesquisa e ensino
2.4. Assistencia
2.5. Gestão administrativa
2.5.1. Recursos humanos
2.5.1.1. Pagamento de pessoal
2.5.2. Contabilidade
2.5.3. Diretoria
3. CFM/ N. 1639/2
4. Descarte
4.1. 20 anos
5. Saúde paciente
6. Registro informacional
6.1. Sinais
6.2. Imagens
7. De caráter
7.1. Sigiloso
7.1.1. Artigo 11 CFM
7.1.1.1. Exceto nos casos que prejudique o trabalhador
7.2. Legal
7.3. Científico
8. Proprietário
8.1. Paciente/família
8.1.1. Liberação/acesso
8.1.1.1. Judicialmente
8.1.1.1.1. Autorização paciente
9. Fonte : CordeiroThais et al ORIGINAL Prontuário eletrônico como ferramenta para a sistematização da assistência de enfermagem no serviço de urgência/emergência: percepção dos enfermeiros Electronic medical record as a tool for the system Rev Espaço para a Saúde. 2019 Dez.;20(2):30-41
10. Fonte : 1. Ética médica – código. 2. Códigos de ética. I. Título. II. Resolução CFM no 2.217, de 27 de setembro de 2018.
11. Posse
11.1. Equipe médica
11.1.1. Medico
11.1.2. Fisioterapeuta
11.1.3. Nutricionista
11.1.4. Enfermeiro
11.1.5. Técnicos de enfermagem
11.1.6. Entre outros
12. Fonte : Porto Celeno et al Semiologia básica
13. Importância
13.1. Jurídica
13.1.1. Defesa medica
13.2. Gestão
13.2.1. Anamnese
13.2.1.1. Identificação
13.2.1.2. Queixa principal
13.2.1.3. HDA
13.2.1.4. Interrogatório sintomatologico
13.2.1.5. Antecedentes pessoal/familiares
13.2.1.6. Hábitos de vida
13.2.1.7. Condições soicioculturais
13.2.2. Exame físico
13.2.2.1. Cabeça/pescoço
13.2.2.2. Pele e anexos
13.2.2.3. Sistema cardiovascular
13.2.2.4. Sistema digestório
13.2.2.5. Avaliação psicológica
13.2.3. Hipóteses diagnósticos
13.2.4. Identificação paciente
13.2.4.1. Nome
13.2.4.2. Idade
13.2.4.3. Sexo
13.2.4.4. Cor/etnia
13.2.4.5. Estado civil
13.2.4.6. Profissão
13.2.4.7. Local de trabalho
13.2.4.8. Nome da mae
13.2.4.9. Residência
13.2.4.10. Naturalidade
13.2.4.11. Procedência
13.2.4.12. Nome do responsável r
13.2.4.13. Elogiado
13.2.4.14. Filiação a órgãos/instituições previdenciárias/plano de saude
13.2.5. Plano terapêutico
13.2.5.1. Objetivo
13.2.5.1.1. Controle de quadro agudo
13.2.5.1.2. Controle de risco
13.2.5.1.3. Redução de sintomas
13.2.5.1.4. Preparação para alta
13.2.5.2. Áreas
13.2.5.2.1. Clinica medica
13.2.5.2.2. Psiquiatria
13.2.5.2.3. Enfermagem
13.2.5.2.4. Farmacia
13.2.5.2.5. Nutrição
13.2.5.2.6. Psicologia
13.2.5.2.7. Serviço social
13.2.5.2.8. Educação física
13.2.5.2.9. Terapia ocupacional
13.2.6. Ficha clínica
13.2.6.1. Ponto de origem
13.2.6.2. Critérios de inclusão
13.2.6.3. Critérios de exclusao
13.2.6.4. Fatores de risco
13.2.6.5. Procedimentos prévios
13.2.6.6. Medicamentos domiciliares
13.2.7. Exames complementares
13.2.7.1. Raio X
13.2.7.2. Exame de sangue
13.2.7.2.1. Hemograma completo
13.2.7.3. Eletrocardiograma
13.2.8. Raciocínio clínico