1. Generalidades
1.1. Los prestadores de servicios de atención médica estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico.
1.2. Todo expediente clínico, deberá contar con:
1.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, nombre de la institución a la que pertenece.
1.2.2. Razón y denominación social del propietario o concesionario.
1.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
1.3. Los documentos deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
1.4. Dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:
1.4.1. Los datos personales contenidos en el expediente clínico no deberán ser divulgados o dados a conocer.
1.4.2. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal.
1.5. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
2. Expediente clínico en consulta general y especialidad deberá contar:
2.1. Historia clínica
2.1.1. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales de la salud.
2.1.1.1. Interrogatorio.
2.1.1.2. Exploración física.
2.1.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
2.1.1.4. Diagnósticos y problemas clínicos.
2.1.1.5. Pronóstico.
2.1.1.6. Indicación terapéutica.
2.2. Nota de evolución.
2.3. Nota de interconsulta.
2.4. Nota de referencia/traslado.
3. Notas médicas
3.1. En urgencias.
3.1.1. Nota inicial
3.1.1.1. Fecha y hora que se otorga el servicio.
3.1.1.2. Signos vitales.
3.1.1.3. Motivo de la atención.
3.1.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental.
3.1.1.5. Resultados relevantes de los estudios previos.
3.1.1.6. Diagnósticos o problemas clínicos.
3.1.1.7. Tratamiento y pronóstico.
3.1.2. Nota de evolución.
3.1.3. Nota de referencia/traslado.
3.2. En hospitalización.
3.2.1. Nota de ingreso.
3.2.1.1. Signos vitales.
3.2.1.2. Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental.
3.2.1.3. Resultados de los estudios.
3.2.1.4. Tratamiento y pronóstico.
3.2.1.5. Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental.
3.2.1.6. Signos vitales.
3.2.2. Historia clínica.
3.2.3. Nota de evolución.
3.2.4. Nota de referencia/traslado.
3.2.5. Nota preoperatoria.
3.2.6. Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
3.2.7. Nota post-operatoria.
3.2.8. Nota de egreso.
4. Conjunto único de información y datos personales de un paciente, el cual debe proyectar:
4.1. Momentos de la atención médica.
4.2. Intervenciones del personal del área de la salud.
4.3. Estado de salud del paciente.
4.4. Bienestar físico, mental y social del paciente.
5. Objetivo
5.1. Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
6. Reportes del personal profesional y técnico
6.1. Hoja de enfermería.
6.1.1. Debe elaborarse por el personal en turno.
6.1.1.1. Habitus exterior.
6.1.1.2. Gráfica de signos vitales.
6.1.1.3. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita.
6.1.1.4. Procedimientos y observaciones.
6.2. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
6.2.1. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio.
6.2.1.1. Fecha y hora del estudio.
6.2.1.2. Identificación del solicitante.
6.2.1.3. Estudio solicitado.
6.2.1.4. Problema clínico en estudio.
6.2.1.5. Resultados del estudio.
6.2.1.6. Incidentes y accidentes, si los hubo.
6.2.1.7. Identificación del personal que realizó el estudio.
6.2.1.8. Nombre completo y firma del personal que informa.
7. Otros documentos
7.1. Carta de consentimiento informado.
7.1.1. Debe contener
7.1.1.1. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso.
7.1.1.2. Nombre, razón o denominación social del establecimiento.
7.1.1.3. Título del documento.
7.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite.
7.1.1.5. Acto autorizado.
7.1.1.6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado.
7.1.1.7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias.
7.1.1.8. Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite.
7.1.1.9. Nombre completo y firma del médico que proporciona la información.
7.1.1.10. Nombre completo y firma de dos testigos.
7.1.2. Eventos mínimos que lo requieren:
7.1.2.1. Ingreso hospitalario.
7.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor.
7.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general o regional.
7.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía.
7.1.2.5. Donación de órganos, tejidos y trasplantes.
7.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos.
7.1.2.7. Necropsia hospitalaria.
7.1.2.8. Procedimientos de alto riesgo.
7.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
7.2. Hoja de egreso voluntario.
7.2.1. Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso
7.3. Hoja de notificación al ministerio público.
7.3.1. En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia.
7.4. Notas de defunción y de muerte fetal.
7.4.1. Deberá elaborarla el médico facultado para ello.