1. Caso Integrador
1.1. Paciente masculino de 48 años APNP: Sedentarismo, tabaquismo APP: Antecedente de hipertensión y diabetes AHF: Infarto agudo del miocardio (abuelo paterno)
1.1.1. Riesgo alto a 10 años de enfermedad cardiovascular ateroesclerotica (30%)
1.1.1.1. Se recomienda:
1.1.1.1.1. Acudir a consulta nutricional
1.1.1.1.2. Perdida de peso >1kg
1.1.1.1.3. Ejercicio físico de intensidad moderada 150 minutos a la semana
1.1.1.1.4. Recetar estatinas (intensidad moderada) para reducir el colesterol LDL en >50%
1.1.1.1.5. Presion arterial objetivo de <130/80mmHg
1.1.1.1.6. Terminar el consumo de tabaco por completo
1.1.1.1.7. Podría agregarse la administración de aspirina si no tiene alto riesgo de sangrado
1.1.1.2. No es necesario determinar el calcio coronario debido al alto riesgo del paciente
1.2. TA 140/90 mmHg IMC 31 FC 78 lpm FR 15 rpm SAT 97%
1.3. PCR 2.5 mg/L Glucosa serica 110 mg/dL Creatinina 0.7 BUN 19 Sodio 135 Potasio 4.3 EGO sin glucosuria ni proteinuria Colesterol total 250 mg/dL HDL 38 mg/dL LDL 191 mg/dL Triglicéridos 151 mg/dL
2. Falla cardiaca
2.1. Tipos
2.1.1. Falla cardiaca izquierda
2.1.1.1. Reducción de la fracción de eyección
2.1.1.1.1. FEVI <49%
2.1.1.2. Sin reducción de la fracción de eyección
2.1.1.2.1. FEVI >50% (preservada)
2.1.2. Falla cardiaca derecha
2.1.2.1. Causada por
2.1.2.1.1. Hipertensión pulmonar
2.1.2.1.2. Infarto del ventriculo derecho
2.1.2.1.3. Cardiomiopatía del lado derecho incluyendo la arritmogenica
2.2. Clasificación
2.2.1. Clasificación AHA
2.2.1.1. Estadio A
2.2.1.1.1. Pacientes asintomáticos con alto riesgo de falla cardiaca, sin anomalías
2.2.1.2. Estadio B
2.2.1.2.1. Pacientes asintomáticos con anomalías estructurales por enfermedad que se relaciona con falla cardiaca
2.2.1.3. Estadio C
2.2.1.3.1. Pacientes con falla cardiaca y sintomas por enfermedad estructural
2.2.1.4. Estadio D
2.2.1.4.1. Pacientes con falla cardiaca y sintomas en reposo por enfermedad estructural avanzada
2.2.2. Clasificación Framingham
2.2.2.1. Clasifica el riesgo de falla cardiaca a 10 años en hombres, de acuerdo con su presion arterial, nivel de colesterol y si son o no fumadores
2.2.2.1.1. Bajo <5%
2.2.2.1.2. Moderado 5-9%
2.2.2.1.3. Alto >a10%
2.2.3. Clasificación Wet & Cold
2.2.3.1. Clase I Forester
2.2.3.1.1. Caliente
2.2.3.1.2. Seco
2.2.3.2. Clase II Forrester
2.2.3.2.1. Caliente
2.2.3.2.2. Mojado
2.2.3.3. Clase III Forrester
2.2.3.3.1. Frío
2.2.3.3.2. Seco
2.2.3.4. Clase IV Forrester
2.2.3.4.1. Frío
2.2.3.4.2. Mojado
2.2.4. Clasificación NYHA
2.2.4.1. Clase I
2.2.4.1.1. Sin limitación: Actividad física ordinaria no causa fatiga exagerada
2.2.4.2. Clase II
2.2.4.2.1. Limitación leve: Actividad física ordinaria causa fatiga o angina
2.2.4.3. Clase III
2.2.4.3.1. Limitación moderada: Actividad física menor causa fatiga, se está cómodo en reposo
2.2.4.4. Clase IV
2.2.4.4.1. Limitación grave: Síntomas se presentan en reposo, actividad física aumenta molestias
2.3. Clínica
2.3.1. Examinación cardiaca
2.3.1.1. Auscultación
2.3.1.1.1. S3
2.3.1.1.2. S4
2.4. Tratamiento
2.4.1. Crónico (mejora la sobrevida)
2.4.1.1. IECAs
2.4.1.1.1. Todos los pacientes con FEVI reducida
2.4.1.2. Inhibidores del receptor de angiotensina
2.4.1.2.1. Pacientes intolerantes a IECAs
2.4.1.2.2. Se combina con neprilisina en pacientes cuyos sintomas empeoran a pesar de utilizar la primera línea de tratamiento
2.4.1.3. Beta bloqueadores
2.4.1.3.1. Se agregan a IECAs cuando ya se estabilizo el paciente
2.4.1.4. Antagonistas de aldosterona
2.4.1.4.1. Pacientes con FEVI <35% y clase >II de clasificación NYHA
2.4.1.5. Hidralazina con nitrato
2.4.1.5.1. Pacientes intolerantes a IECAs
2.4.1.6. Inhibidores del SLGT2
2.4.1.6.1. Pacientes clasificados en clase >II de la NYHA y FEVI reducido
2.4.2. Sintomático
2.4.2.1. Diuréticos
2.4.2.1.1. De asa para disminuir la sobrecarga de volumen
2.4.2.2. Digoxina
2.4.2.2.1. Síntomas persistentes a pesar de primera línea de tratamiento implementada correctamente en FEVI reducida
3. Riesgo cardiovascular de enfermedad ateroesclerotica a 10 años
3.1. Se realiza en pacientes de 40-75 años con LDL 70-190mg/dL
3.1.1. Riesgo bajo (<5%)
3.1.1.1. Cambios en estilo de vida para reducir riesgos
3.1.2. Riesgo límite (5-7.5%)
3.1.2.1. Cambios en estilo de vida para reducir riesgos
3.1.2.2. Discutir el uso de estatinas para disminuir potenciadores de riesgos
3.1.2.3. Realizar la prueba de calcio coronario
3.1.3. Riesgo intermedio (7.5-20%)
3.1.3.1. Cambios en estilo de vida para reducir riesgos
3.1.3.2. Administración de estatinas en intensidad modera para reducir el colesterol LDL en 30-49%
3.1.4. Riesgo alto (>20%)
3.1.4.1. Cambios en el estilo de vida para reducir riesgos
3.1.4.2. Administrar estatinas para reducir el colesterol LDL en >50%
4. Presentación clínica
4.1. Angina estable
4.1.1. Inducida por ejercicio, estrés, exposición al frío, comer, o estrés emocional
4.1.1.1. Duración de 5-10 minutos
4.1.1.1.1. Cedé con el descanso o la administración de nitroglicerina
4.2. Angina inestable
4.2.1. Inducida en descanso o actividad de bajo nivel, puede ser de nueva aparición
4.2.1.1. Mayor duración, frecuencia y severidad
4.2.1.1.1. Responde menor manera a la nitroglicerina sublingual
5. Electrocardiograma
5.1. Isquemia
5.1.1. Subendocardica
5.1.1.1. Onda T positiva y prolongación de intervalo Q-T
5.1.2. Subepicardica/transmural
5.1.2.1. Onda T negativa y prolongación de intervalo Q-T
5.2. Lesión
5.2.1. Subendocardica
5.2.1.1. Depresión del segmento S-T o nivel isoelectrico
5.2.2. Subepicardica/transmural
5.2.2.1. Elevación del segmento S-T
5.3. Necrosis
5.3.1. Aparición de ondas Q de >0.02 segundos o complejo QS en derivaciones V2/V3
5.3.2. Onda Q de >0.03 segundos y >0.01mV o complejo QS en dos derivaciones seguidas de los siguientes grupos: I/aVL, V1/V2/V3/V4/V5/V6, II/III/aVF
5.3.3. Onda R de >0.04 segundos en V1/V2 o R-S >1 con onda T positiva
6. Tratamiento (con dosis)
6.1. Angina inestables
6.1.1. Tratamiento adyuvante
6.1.1.1. Antiplaquetario
6.1.1.1.1. Aspirina 325mg oral
6.1.1.2. Nitroglicerina
6.1.1.2.1. 0.4mg sublingual 3 veces con un minuto de diferencia
6.1.1.3. Beta bloqueadores
6.1.1.3.1. Metoprolol 25mg oral
6.1.1.4. Medicamentos para el dolor
6.1.1.4.1. Morfina 2-4mg IV cada 5-15 minutos
6.1.1.5. Estatinas
6.1.1.5.1. Atorvastatina 80mg
6.1.1.6. Anticoagulante
6.1.1.6.1. Fondaparinux 2.5mg subcutáneo cada 24 horas
6.1.1.7. Manejo invasivo
6.1.1.7.1. Si se obtiene 2 o mas puntos en la escala TIMI
6.1.1.7.2. La AHA utiliza la calculara de riesgo GRACE ACS para evaluar su implementación
6.1.1.7.3. Administrar
6.2. SICA sin elevación de ST
6.2.1. Tratamiento adyuvante
6.2.1.1. Antiplaquetario
6.2.1.1.1. Aspirina 325mg oral
6.2.1.2. Nitroglicerina
6.2.1.2.1. 0.4mg sublingual 3 veces con un minuto de diferencia
6.2.1.3. Beta bloqueadores
6.2.1.3.1. Metoprolol 25mg oral
6.2.1.4. Medicamentos para el dolor
6.2.1.4.1. Morfina 2-4mg IV cada 5-15 minutos
6.2.1.5. Estatinas
6.2.1.5.1. Atorvastatina 80mg
6.2.1.6. Anticoagulante
6.2.1.6.1. Fondaparinux 2.5mg subcutáneo cada 24 horas
6.2.1.7. Manejo invasivo
6.2.1.7.1. Si se obtiene 2 o mas puntos en la escala TIMI
6.2.1.7.2. La AHA utiliza la calculara de riesgo GRACE ACS para evaluar su implementación
6.2.1.7.3. Administrar
6.3. SICA con elevación de ST
6.3.1. Tratamiento adyuvante
6.3.1.1. Antiplaquetario
6.3.1.1.1. Aspirina 325mg oral
6.3.1.2. Nitroglicerina
6.3.1.2.1. 0.4mg sublingual 3 veces con un minuto de diferencia
6.3.1.3. Beta bloqueadores
6.3.1.3.1. Metoprolol 25mg oral
6.3.1.4. Medicamentos para el dolor
6.3.1.4.1. Morfina 2-4mg IV cada 5-15 minutos
6.3.1.5. Estatinas
6.3.1.5.1. Atorvastatina 80mg
6.3.1.6. Anticoagulante
6.3.1.6.1. Nuevo Tema
6.3.2. Revascularización
6.3.2.1. Quirúrgica
6.3.2.1.1. Bypass
6.3.2.1.2. Endarterectomia
6.3.2.1.3. Embolectomia
6.3.2.2. Otras intervenciones
6.3.2.2.1. Angioplastia/stent percutanea transluminal
6.3.2.2.2. Trombolectomia farmacológica
6.3.2.2.3. Trombolectomia mecánica
6.3.2.3. Coadministrar
6.3.2.3.1. UFH (heparina) 50-70 unidades/kg bolo IV
6.3.2.4. De no estar disponible, administrar fibrinolisis con
6.3.2.4.1. Clopidogrel 300mg (si tiene >70 años 75mg)
6.3.2.4.2. Enoxaparin 30mg bolo IV
6.3.2.5. Si no se utiliza administrar
6.3.2.5.1. Enoxaparin 30mg bolo IV