กรณีศึกษา Systemic lupus erythematos(SLE)

1. SLE คือป็นโรคที่ระบบภูมิคุ้มกันภายในร่างกายมีความผิดปกติ โดยภูมิคุ้มกันจะต่อต้านและทำลายเนื้อเยื่ออวัยวะต่าง ๆ จนเกิดเป็นอาการอักเสบเรื้อรัง ทำให้มีอาการป่วยรู้สึกเหนื่อยล้า มีผื่นแดงตามใบหน้า ตาแห้ง ตัวบวม ขาบวม ปวดหัว ปวดบวมตามข้อต่อกระดูก ผมร่วง

2. อาการ อาการของโรคมีได้ตั้งแต่ไม่มีอาการหรือมีน้อยมากแค่รู้สึกอ่อนเพลีย จนถึงมีอาการรุนแรงมาก หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีจะถึงแก่กรรมได้ อาการอาจเกิดขึ้นทีละอย่าง หรือ หลายอย่างหรือเกิดขึ้นพร้อมกันหมดก็ได้ ระบบที่มีความผิดปกติที่พบบ่อย คือ ผิวหนัง, ข้อ และไต

2.1. 1.อาการทั่วไป อาการทั่วไป มี อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลดลง ครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ เป็น ๆ หาย ๆ

2.2. 2.อาการทางผิวหนัง อาการทางผิวหนัง มี ผื่นแดงที่หน้าบริเวณโหนกแก้ม แพ้แดด ผมร่วง แผลที่ริมฝีปากและข้างในปาก ลมพิษ จุดแดงตามผิวหนังโดยเฉพาะที่ปลายนิ้วมือนิ้วเท้า ปวดปลายนิ้วมือเท้าเวลาถูกความเย็น

2.3. 3.อาการทางระบบข้อ กล้ามเนื้อ และกระดูก อาการปวด บวม แดง และร้อน เป็นได้กับข้อต่าง ๆ ทั่วตัว แล้วตามด้วยอาการข้อแข็งตอนเช้า มีอาการปวดกล้ามเนื้อ กล้ามเนื้ออักเสบ และกระดูกเสื่อม

2.4. 4.อาการทางไต อาการทางไตพบได้บ่อย มี บวม ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะน้อยลง และอาการที่เกิดจากภาวะไตวาย

2.5. 5.อาการทางระบบประสาท มีอาการทางระบบประสาท ตั้งแต่ปวดศีรษะ ชัก ซึมจนถึงหมดสติได้ นอกจากนั้นก็อาจมีเลือดออกในสมอง อัมพฤกษ์ และอัมพาต ส่วนทางด้านจิตใจก็มีการเปลี่ยนแปลงด้วย อาจมีอาการซึมเศร้า สับสนจนพูดไม่รู้เรื่อง

2.6. 6.อาการทางเลือด จากการที่มีภูมิต่อต้านเม็ดเลือดชนิดต่าง ๆ ทำให้มีการทำลายเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกร็ดเลือด ทำให้เกิดอาการซีด ติดเชื้อง่ายเพราะเม็ดเลือดขาวลดลง และเลือดออกง่ายเพราะเกร็ดเลือดลดลง

2.7. 7.อาการทางระบบทางเดินหายใจ อาจพบอาการเหนื่อย เจ็บเสียวหน้าอก ไอ

2.8. 8.อาการทางระบบทางเดินอาหาร มีอาการปวดท้องซึ่งอาจเกิดจากมีการอักเสบของลำไส้หรือตับอ่อน

3. ภาวะแทรกซ้อน ภูมิคุ้มกันที่ทำงานผิดปกติจะทำให้เกิดอาการเจ็บป่วยจนอาจส่งผลกระทบต่ออวัยวะและระบบต่าง ๆ ภายใน ได้แก่

3.1. 1.เลือด อาจเกิดภาวะโลหิตจาง เสี่ยงต่อการเสียเลือด การเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และการติดเชื้อในกระแสเลือด

3.2. 2.ปอด อาจเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่สร้างความเจ็บปวดในขณะหายใจ และเสี่ยงต่อปอดอักเสบได้

3.3. 3.ไต อาจเกิดความเสียหายจากการอักเสบภายใน หรืออาจเกิดภาวะไตวายที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต

3.4. 4.หัวใจ อาจเกิดการอักเสบที่กล้ามเนื้อหัวใจ หลอดเลือดแดง และเยื่อหุ้มหัวใจ เสี่ยงเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

3.5. 5.สมองและระบบประสาทส่วนกลาง อาจเกิดอาการที่มีความรุนแรงน้อยไปจนรุนแรงมาก ตั้งแต่ปวดหัว เวียนหัว มีพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป มีปัญหาด้านความจำ ประสาทหลอน เป็นโรคหลอดเลือดสมอง ตลอดจนเกิดภาวะชัก

4. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

4.1. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะซีดเนื่องจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง

4.1.1. ข้อมูลสนับสนุน

4.1.1.1. Hct = 22% (33-45%)

4.1.1.2. Hb = 7.4 g/dl (12-15 g/dl)

4.1.1.3. MCH = 26.1 pg/cell (27.5-33.2 pg/cell)

4.1.1.4. RDW = 16.3% (11.5-14.5%)

4.1.2. วัตถุประสงค์

4.1.2.1. ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน

4.1.2.2. ป้องกันการเกิดภาวะซีดรุนแรง

4.1.3. เกณฑ์การประเมิน

4.1.3.1. Hct > 22%

4.1.3.2. Hb > 7.4 g/dl

4.1.3.3. MCH > 26.1 pg/cell

4.1.3.4. RDW > 16.3%

4.1.3.5. RR อยู่ในค่าปกติ คือ 16-24/min

4.1.4. การพยาบาล

4.1.4.1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง

4.1.4.2. ประเมินภาวะซีดของผู้ป่วย เช่น เหนื่อยง่าย ตัวซีด อ่อนเพลัย มือเท้าเย็น

4.1.4.3. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนในกรณีมีภาวะซีดรุนแรง

4.1.4.4. ดูแลให้ได้รับการรับเลือดในกรณีที่ซีดรุนแรง

4.1.4.5. ดูแลให้นอนหลับเพียงพอและจำกัดการทำกิจกรรมของผู้ป่วย

4.1.4.6. รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็ก วิตามิน B12 และกรดโฟลิค เช่น ผักใบเขียว ถั่ว นม โยเกิร์ต

4.1.4.7. ติดตามผลตวรจทางห้องปฏิบัติการ

4.1.4.7.1. Hct

4.1.4.7.2. Hb

4.1.4.7.3. MCH

4.1.4.7.4. RDW

4.2. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 มีการติดเชื้อรุนแรงเนื่องจากเม็ดเลือดขาวต่ำ

4.2.1. ข้อมูลสนับสนุน

4.2.1.1. WBC = 2460/cu.mm (5000-10000/cu.mm)

4.2.1.2. Neutrophil = 47% (55-70%)

4.2.1.3. Absolute Neutrophil Count = 1156 (2500-8000)

4.2.2. วัตถุประสงค์

4.2.2.1. เพื่อลดภาวะติดเชื้อ

4.2.3. เกณฑ์การประเมิน

4.2.3.1. WBC > 2460/cu.mm

4.2.3.2. Neutrophil > 47%

4.2.3.3. Absolute Neutrophil count > 1156

4.2.3.4. อุณหภูมิอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 36.5-37.4 องศาเซลเซียส

4.2.4. การพยาบาล

4.2.4.1. ประเมินสัณณาญชีพทุก 4 ชั่วโมง

4.2.4.2. จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด เพื่อลดการติดเชื้อ กรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรงหรือภูมิคุ้มกันต่ำ จัดให้อยู่ห้องแยก

4.2.4.3. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลหรือสัมผัสผู้ป่วย ให้การพยาบาลโดยใช้หลัก Aseptic techique

4.2.4.4. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา

4.2.4.5. ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับได้เพียงพอ

4.2.4.6. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา

4.2.4.7. แนะนำให้ผู้ป่วยและญาติรู้วิธีการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เช่น ล้างมือ สวมหน้ากากอนามัย

4.2.4.8. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.2.4.8.1. WBC

4.2.4.8.2. Neutrophil

4.2.4.8.3. Absolute Neutrophil Count

4.3. ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะไตอักเสบเนื่องจากมีโปรตีนในปัสสาวะสูง

4.3.1. ข้อมูลสนับสนุน

4.3.1.1. ESR = 78mm/hr (กรณีผู้ป่วยหญิงอายุ 39 ปี ค่าปกติคือ 20 mm/hr)

4.3.1.2. Protein urine = 589 mg/24hrs (น้อยกว่า 150 mg/24hrs)

4.3.2. วัตถุประสงค์

4.3.2.1. เพื่อลดระดับโปรตีนในปัสสาวะ

4.3.3. เกณฑ์การประเมิน

4.3.3.1. ESR < 78 mm/hr

4.3.3.2. Protein urine < 589 mg/24hrs

4.3.4. การพยาบาล

4.3.4.1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูง

4.3.4.2. บันทึกปริมารสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง

4.3.4.3. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา

4.3.4.4. ดูแลให้นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ

4.3.4.5. แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ หลีกเลี่ยงอาหารรสเค็ม และมีโพแทสเซียมสูง

4.3.4.6. ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา

4.3.4.7. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4.3.4.7.1. ESR

4.3.4.7.2. Protein urine

5. สาเหตุ โรคพุ่มพวงเป็นโรคที่เกิดความผิดปกติของการทำงานระบบภูมิคุ้มกันภายในร่างกาย ที่ควรจะมีปฏิกิริยาต่อต้านเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมที่เข้าสู่ร่างกาย แต่กลับมีปฏิกิริยาต่อต้านทำลายเนื้อเยื่อตามอวัยวะต่าง ๆ ของร่างกายตัวเองแทน

5.1. 1.พันธุกรรม การถ่ายทอดทางพันธุกรรมอาจส่งต่อลักษณะบางอย่างที่ทำให้มีโอกาสเป็นโรคได้

5.2. 2.การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน เช่น การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนของเพศหญิงในช่วงตั้งครรภ์ หรือช่วงวัยที่กำลังเจริญเติบโต

5.3. 3.การติดเชื้อ การได้รับเชื้อต่าง ๆ

5.4. 4.การใช้ยา ยาบางประเภท เช่น ยาต้านอาการชัก ยาปฏิชีวนะ และยากลุ่มควบคุมความดันโลหิต

5.5. 5.การได้รับสาร เช่น สารเคมี การสูบบุหรี่ และยาสูบต่าง ๆ

5.6. 6.แสงแดด สำหรับคนที่มีผิวไวต่อแดด การสัมผัสแสงแดดอาจทำให้เกิดรอยโรค เป็นเหตุให้เกิดอาการต่าง ๆ ตามมา

6. การรักษา แพทย์จะพิจารณาวิธีการรักษาตามอาการที่ป่วย โดยวิธีการหลักที่ใช้รักษา คือ การรับยา

6.1. ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs: NSAIDs) บางชนิดสามารถหาซื้อได้ตามร้ายขายยา อย่างยานาพรอกเซน (Naproxen Sodium) หรือไอบูโพรเฟน (Ibuprofen) ใช้ลดอาการปวด บวม หรือมีไข้

6.2. ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteroids) สามารถรักษาอาการอักเสบต่าง ๆ ที่เกิดจากโรคพุ่มพวงได้ ด้วยการลดปฏิกิริยาของภูมิคุ้มกันร่างกายลง แต่อาจส่งผลข้างเคียงได้ในระยะยาว

6.3. ยากดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressants) จะออกฤทธิ์ให้ระบบภูมิคุ้มกันมีการทำงานที่ลดลง ทำให้อาการป่วยที่เกิดขึ้นบรรเทาลง มักใช้ในผู้ที่ป่วยอย่างรุนแรง เช่น ยาอะซาไธโอพรีน (Azathioprine) ยาไมโคฟีโนเลต (Mycophenolate) และยาบีลิมูแมบ (belimumab)

6.4. ยาต้านมาลาเรีย (Antimalarial Drugs) สามารถนำมาใช้ควบคุมอาการโรคพุ่มพวงได้ด้วย อย่างลดผื่น และอาการบวมตามข้อ

7. เกณฑ์การวินิจฉัย ผู้ป่วยจะต้องมีข้อวินิจฉัยจำนวน 4 ข้อ หรือมากกว่าจากจำนวน ทั้งหมด 11 ข้อ

7.1. 1. Malar rash ผื่นแดง ราบหรือนูนบริเวณโหนกแก้ว

7.2. 2.Discoid rash ผื่นนูนแดงขอบชัดเจน มีสะเก็ด มี Follicular plugging

7.3. 3.Photosensitivity เป็นผื่น แพ้แสงมากผิดปกติ

7.4. 4. Oral ulcer เป็นแผลในปากหรือ nasopharynx

7.5. 5. Arthristis ข้ออักเสบมากว่า 2 ข้อ โดยมีลักษณะข้อบวม ปวด และมีน้ำไขข้อ

7.6. 6. Serositis ก) เยื่อหุ้มปอดอักเสบ (Pleuritis) ข) เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

7.7. 7. Renal disorder ก) ตรวจพบไข่ขาวในปัสสาวะ (Proteinuria) มากกว่า 0.5 กรัม/วัน ตลอดเวลาหรือพบไข่ ขาวในปัสสาวะตั้งแต่ +3 ข) มี Cast ซึ่งอาจเป้นชนิดเม็ดเลือดแดง, ฮีโมโกลบิน, Granular, Tubular หรือพบร่วมกัน

7.8. 8. Neurologic disorder ก) Seizure คือ ชักโดยไม่ใช่สาเหตุจากยาหรือความผิดปกติทางเมตะบอลิสม ข) Psychosis โรคจิตที่ไมได้เกิดจากยาหรือความผิดปกติทางเมตะบอลิสม

7.9. 9. Hematologic disorder ก) ซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia) ข) เม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 4,000 เซลล์ ค) ลิมย์โฟชัยท์ที่ต่ำกว่า 1,500 เกลือเกล็ดเลือด ต่ำกว่า 100,000

7.10. 10. Immunologic disorder ก) ตรวจพบ Anti-ds DNA สูงกว่าคนปกติ ข) ตรวจพบ Anti-Sm antibody ค) ตรวจพบ Antiphospholipid antibody

7.11. 11. Antinuclear antibody พบ Antinuclear antibody ด้วยวิธี Immunoflurescence หรือการตรวจที่เทียบเท่าใน ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่งในปริมาณที่สูงกว่าปกติ และต้องไม่ได้รับยาซึ่งสามารถก่อให้เกิดกลุ่ม อาการ Drug-induced Iupus

8. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

8.1. 1. Antinuclear antibody (ANA) ผู้ป่วยโรคเอสแอลอี ส่วนใหญ่ให้ผลบวก

8.2. 2. Anti-Smith (Anti-Sm) เป็นการตรวจหาแอนติบอดีที่เฉพาะเจาะจง

8.3. 3. Anti-double-stranded DNA (Anti-ds DNA) เป็นการตรวจหาแอนติบอดี้ที่เฉพาะเจาะจงที่สุดซึ่ง พบว่าผู้ป่วยดรคเอสแอลอี

8.4. 4. Antiphospholipid (APL) antibodies

9. พยาธิสรีรภาพ กลไกที่ทำให้เกิดโรคเอสแอลอี เชื่อว่าเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำหน้าที่บกพร่องในกลไก การป้องกันการติดเชื้อทั้งในระบบ Innated immunity และ Acquired immunity โดยระบบของ B – cell & T – cell มีการทำงานที่มีมากกว่าปกติ (B- & T- cell hyperactivity) ทำให้มีการสร้างแอนติบอดีและส่งผล ให้เกิด Immune complexes ขึ้น ปฏิกิริยา Autoimmune นี้เป็นการสร้างขึ้นเพื่อต่อต้านการสร้าง Cell nuclease โดยตรง โดยกระบวนการดังกล่าวจะเกิดขึ้นที่ DNA สาร Autoanitbodies จะถูกสร้างขึ้นเพื่อ ต่อต้าน Nuclease antigens, Cytoplasmic antigens & Blood cell surface antigens เมื่อ Autoantibodies จับกับแอนติเจนจะกระตุ้นให้มีการสร้างและสะสมของ Immune complexes ขึ้นภายใน ผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด (Ishemia) และเกิดการหนาตัวของผนังภายในหลอดเลือดขึ้น ร่วมกับเกิดการเสื่อมของไฟบริน (Firinoid degeneration) เกิดเป็นลิ่มเลือด (Thrombus) ขึ้น นำไปสู่อาการ และอาการแสดงของผู้ป่วย