1. Paraplejia en la fase de rehabilitación
1.1. Complicaciones cutáneas y tróficas
1.1.1. Todo integrante del equipo de salud debe controlar los puntos de apoyo con regularidad, pero hay que preparar al paciente lo antes posible para que pueda auto vigilar las zonas de riesgo con ayuda de un espejo. En isquiones, sacro, talones, trocánteres y maléolos, también es importante las uñas encarnadas.
1.2. Trastornos en la sensibilidad
1.3. Dolor
1.3.1. Musculoesquelético
1.3.1.1. Suele ser de tipo mecánico y de nivel lesión. En la incompleta puede observarse en todo el cuerpo. Esto está relacionado con un exceso de nocicepción y se expresa por dolores de los músculos no paralizados, bursitis subacromial y una tendinopatía del manguito del rotador del hombro o dolor de los segmentos vertebrales adyacentes a una osteosíntesis.
1.3.2. Neuropático
1.3.2.1. Puede presentarse a nivel lesional, sublesional o supralesional. El diagnóstico del dolor neuropático sólo puede efectuarse si se demuestra la existencia de una lesión nerviosa con precisión anatómica, de un déficit sensitivo en el territorio neurológico afectado por la lesión, de fenómenos dolorosos en la sona deficitaria y en zonas adyacentes.
1.4. Tono muscular
1.4.1. Los pacientes presentan un síndrome piramidal sublesional que asocia déficit motor, espasticidad y espasmos. Este síndrome se manifiesta por reflejos osteotendinosos vivos, difusos y policinéticos. La presencia de espasticidad es la consecuencia de la exacerbación del reflejo miotático, que ya no está regulado por los sistemas inhibidores segmentarios y suprasegmentarios.
1.4.1.1. Se evalúa con la escala de Ashworth modificada o con la de Tardieu (más significativa y de mayor reproducibilidad inter e intraexaminador, pero de aplicación más larga)
1.4.1.2. La espasticidad sólo se trata si el riesgo de retracción es considerable o ante la presencia de un trastorno funcio- nal.
1.4.1.2.1. El baclofeno, la tizanidina, dantroleno, toxina botulínica,
1.5. Complicaciones neuroortopédicas
1.5.1. La exploración física permite cuantificar las limitaciones de la amplitud articular y muscular, así como las posturas fijas, y al mismo tiempo buscar la causa.
1.6. Tratamiento de trastornos respiratorios
1.6.1. Fisiopatología
1.6.1.1. Una lesión medular torácica provoca una parálisis variable de los músculos de la respiración cuando la lesión es por encima de T10. Este tiene un efecto en la mecánica ventilatoria en las fases inspiratoria y espiratoria produciendo la pérdida o la ineficacia de la fuerza de los músculos que controlan la expansión torácica y en el caso de la espiración, la parálisis abdominal también disminuye el volumen de reserva espiratorio, el flujo de tos y de espiración forzada.
1.6.2. Rehabilitación
1.6.2.1. El kinesiterapeuta actúa sobre tres ejes de rehabilitación: la potenciación de las capacidades respiratorias y la restauración de la mecánica ventilatoria, la prevención y el tratamiento de la congestión bronquial y la educación del paciente.
1.7. Fortalecimiento de los músculos supralesionales
1.7.1. El trabajo de los músculos que no han sido lesionados pasan a convertirse en los miembros más importantes y funcionales, por esta razón la rehabilitación debe tener un equilibrio entre la musculatura afectada y no afectada
1.7.1.1. El fortalecimiento para las transferencias y la manipulación de la silla de ruedas, es de vital importancia el fortalecimiento de los músculos de los miembros superiores y escápulo torácicos que tienen como objetivo la elevación de la pelvis, qué es el principal movimiento para la función de las transferencias. Este fortalecimiento se puede realizar en cadena abierta, cerrada, entrenando el aumento de la resistencia y el entrenamiento específico de los músculos del tronco.
1.8. Aumento de capacidades funcionales
1.8.1. El objetivo principal de la rehabilitación impaciente parapléjico es lograr la mayor funcionalidad posible. La adquisición de un equilibrio sentado estable en el sillón y fuera de éste es una de las etapas de la autonomía del paciente parapléjico ya que es un componente mayor de las actividades diarias que permiten a la persona ser más eficaz tanto en sus transferencias, como para vestirse, moverse de la cama y asearse. Para una mejorada intervención, la evaluación debe ser completa mediante la prueba de Boubée y el Modified Functionnal Reach Test (mFRT).
1.8.1.1. Rehabilitación del equilibrio y actividades diarias y movilidad (movimiento de inversión, transición de acostado a sentado y de sentado acostado, paso a cuadrupedia, transición con rodilla extendida, recoger un objeto del suelo, vestirse y asearse, trabajo de elevación de la pelvis y transferencias)
1.9. Prevención y tratamiento de los dolores del hombro
1.9.1. Los dolores del hombro son más frecuentes cuando la paraplejía tiene una gran evolución, teniendo como características las patologías del manguito rotador, dolores acromioclaviculares, tendinopatías, bursitis e incluso de necrosis vascular de la cabeza del húmero. Siendo los miembros inferiores tan importantes y funcionales en este momento la prevención es crucial al igual que el tratamiento (analgésicos comunes, antiinflamatorios, infiltraciones, etcétera)
2. Consideraciones generales
2.1. Etiologia
2.1.1. En francia, la incidencia de las lesiones medulares es de alrededor de 1.000 nuevos casos por año. Causas traumáticas(50% accidentes en vía pùblica), en varones jóvenes. Causas traumáticas: tumores, lesiones vasculares, inflamatorias, estenosis del conducto vertebral, entre otros.
2.2. Fisiopatologia
2.2.1. Lesión medular repentina generada por una exclusión de la médula vertebral. El shock espinal se da en los primeros momentos de las lesiones traumáticas, su resolución se da progresivamente caracterizada por: reanudación de la actividad refleja sublesional, síndrome piramidal caracterizado en particular por espasticidad y espasmos, persistencia de la lesión flácida a nivel de la lesión y abolición del reflejo correspondiente a nivel de la lesión.
2.3. Clasificación de American Spinal Injury Association
2.3.1. Permite hacer una evaluación estandarizada de los pacientes con lesión medular en cuanto a la evaluación motora y sensitiva.
2.3.1.1. Desde el punto de vista motor la puntuación de los músculos claves correspondientes a las metámeras C5-T1 y L2-S1 se establece 0-5.
2.3.1.2. En el aspecto sensitivo la puntuación de cada metámera representada por un punto clave relativamente fiable se establece de 0-2 (En el cual cero es anestesia, 1 es sensibilidad perturbada y 2 es sensibilidad normal)
2.4. Tratamientos quirúrgicos y médicos
2.4.1. El tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas consiste en una reducción de la deformación debido a la fractura vertebral ya sea incompleta o completa.
2.5. Trastornos vesicoesfinterianos y genitosexuales
2.5.1. En fase de shock espinal hay hipotonía del detrusor y de los esfínteres. Después, a partir de la resolución del shock espinal, reaparecen los reflejos sublesionales sin posibilidad de modulación, coordinación y control por los centros suprasegmentarios.
2.5.2. En ambos sexos se produce una modificación o pérdida de sensibilidad que obliga a buscar de forma progresiva nuevos puntos de referencia.
3. Tratamiento de la fase de shock espinal
3.1. Mantenimiento respiratorio
3.1.1. Las lesiones a nivel T1-T6 suelen tener complicaciones respiratorias en la fase aguda, por eso necesitan tratamiento práctico, precoz y sistemático por la parálisis de los músculos abdominales
3.1.1.1. La terapia de mantenimiento respiratorio incluye maniobras para aumentar el flujo espiratorio, facilitar la tos, mejoramiento de la activación de músculos abdominales y diafragma, ventilación dirigida, espirometría incentivada y entrenamiento con relajador depresión.
3.2. Mantenimiento muscular supralesional
3.2.1. Con la kinesiterapia se previene la desadaptación muscular mediante ejercicios con pesas en la cama, para los músculos abdominales y espinales preservado se efectúa en modo isométrico.
3.3. Levantarse por primera vez y elección de silla de ruedas
3.3.1. La colocación de medias de contención y una faja abdominal para evitar el riesgo de hipotensión ortostática. Mayormente en paraplejias del nivel T10.
3.3.2. Depende de la amplitud de la pelvis y de la longitud de los segmentos femorales, con un asiento de profundidad suficiente para que las rodillas no se muevan con un cojín anti escaras para aliviar sus apoyos y la fragilidad de la piel.