1. Tratamiento
1.1. Tratamiento TB latente
1.1.1. También conocida como quimioprofilaxis de la TB, es imprescindible descartar la presencia de TB activa para poder iniciarla, con la finalidad de prevenir el desarrollo de la TB activa.
1.1.1.1. Isoniacida administrada diario o dos veces por semana por 6 a 12 meses.
1.1.1.2. Isoniacida con Rifampicina por 3 meses
1.1.1.3. Rifampicina con Pirazinamida administradas diario o días alternos por 3 meses.
1.1.1.4. Las pautas de larga duración tienen el inconveniente de la dificultad de mantener la adherencia terapéutica por ello el desarrollo de pautas de menor duración son las recomendadas como preferentes en el Tx de la TB latentes.
1.2. Tratamiento TB activa
1.2.1. Tratamiento de TB y fármacos de primera línea
1.2.1.1. Tratamiento primario acortado y retratamiento primario
1.2.1.1.1. Efectos adversos
1.3. Interacciones medicamentosas TAR/DOTBAL
1.3.1. Los problemas derivados del Tx simultáneo de TB Y VIH, son básicamente 3:
1.3.1.1. 1. Interacciones entre los fármacos anti TB y ARV.
1.3.1.1.1. 2. La mayor frecuencia y superposición de efectos tóxicos.
1.4. Síndrome de Reconstitución Inmune (SIRI) en la coinfección TB/VIH.
1.4.1. Aunque el TAR tiene efectos positivos mediante la supresión de la carga viral del VIH-1 y la restauración del número de células T CD4 +, esta rápida restauración del sistema inmunológico también puede conducir a una complicación indeseable conocida como síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.
1.4.1.1. El SIRI está asociado con muchos patógenos diferentes, incluidos el citomegalovirus (CMV), los virus de la hepatitis B y C, Cryptococcus y M. tuberculosis, así como en el cáncer (sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin) y enfermedades autoinmunes.
1.4.1.1.1. Hay dos formas de SIRI-TB que comparten características clínicas pero son distintas en sus relaciones temporales entre el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis y el inicio del TAR: paradójico y desenmascarador.
1.4.2. Factores de riesgo para padecer SIRI por TB/VIH.
1.4.2.1. SIRI-TB es el desarrollo de un aumento de la patología inflamatoria en pacientes después del inicio del TAR.
1.4.2.1.1. Puede manifestarse por un empeoramiento de la enfermedad de TB conocida o por el "desenmascaramiento" de una infección por M. tuberculosis previamente asintomática.
1.4.2.2. Recuentos bajos de linfocitos T CD4 + en el momento del inicio del TAR, seguido de un rápido aumento de los recuentos de CD4 después del TAR, tienen más probabilidades de desarrollar SIRI-TB.
1.4.2.3. El segundo factor de riesgo es un intervalo corto entre el inicio de la terapia antituberculosa y el TAR.
1.4.2.3.1. Se deben tener en cuenta los recuentos de CD4 al decidir el momento óptimo para iniciar el TAR.
1.4.2.4. Infección por TB extrapulmonar, aumenta el riesgo de SIRI-TB hasta 8 veces.
1.4.2.5. Carga Viral para VIH elevada.
1.4.2.6. Cultivo para M. tuberculosis positivo en líquido cerebroespinal.
1.4.3. Manejo del SIRI
1.4.3.1. Prednisona
1.4.3.1.1. Reduce reacción inflamatoria, disminuye los niveles elevados de proteína C reactiva, suprime citocinas proinflamatorias de origen del sistema inmune innato.
1.4.3.1.2. Asociada al aumento de riesgo de cáncer asociado a sida (sarcoma de Kaposi), recurrencia de cuadros de herpes zoster y debemos tener presente la posibilidad de TB resistente.
1.4.3.2. AINES
1.4.3.2.1. Útiles para aliviar síntomas en SIRI-TB paradójico.
1.4.3.3. Talidomida
1.4.3.3.1. Usado para tratar tuberculomas, y para mejorar síntomas de SIRI-TB
1.4.3.4. Antagonistas de los leucotrienos como el Montelukast usado en SIRI-TB y SIRI-sífilis, así como vasculitis con urticaria por SIRI.
1.5. La mayor accesibilidad del TAR ha mejorado significativamente el resultado clínico de los pacientes infectados por el VIH-1 y reduce el riesgo de tuberculosis entre un 58% y un 80%.
2. El VIH-1 causa una alteración funcional de la respuesta inmunitaria y afecta la capacidad del huésped para controlar la infección por M. tuberculosis a través de varios mecanismos.
2.1. Se han implementado varias intervenciones para abordar el binomio TB/VIH-1. Estos incluyen pruebas de rutina del VIH en pacientes con TB, mayor cobertura de terapia preventiva con cotrimoxazol e isoniazida en pacientes con TB infectados por VIH-1 y diagnóstico temprano del VIH e inicio de la terapia antirretroviral (TAR).
3. El agotamiento de estas células es un resultado directo de la infección por VIH-1.
4. Mycobacterium tuberculosis
4.1. M. tuberculosis es un patógeno intracelular facultativo de los macrófagos.
4.1.1. La muerte de las células macrófagas es una característica clave de la patología granulomatosa en la tuberculosis.
4.1.1.1. M. tuberculosis ha evolucionado para sobrevivir y crecer dentro de los macrófagos. No obstante, se cree que la fagocitosis de M. tuberculosis por macrófagos restringe el crecimiento de micobacterias.
4.1.1.1.1. Se ha informado que la infección por VIH-1 inhibe la fagocitosis de macrófagos dependiente de diversos receptores de la superficie celular y mediada por la infección por VIH-1 de la célula afectada.
4.1.2. Los lípidos, lipoproteínas y ácidos nucleicos micobacterianos desencadenan una variedad de respuestas inmunitarias innatas cuando son detectados por los PRR del huésped dentro de los macrófagos.
4.1.3. Similar a la infección por VIH-1, la inflamación crónica es el sello distintivo de la patología de la tuberculosis. La inmunopatogénesis puede ser incluso más importante en este caso porque, a diferencia del VIH-1, M. tuberculosis es un patógeno obligado (debe causar la enfermedad para transmitir).
4.1.3.1. Su capacidad para escapar del nicho intracelular, provocar cavitación pulmonar e inducir tos a través de la inflamación crónica dentro de las vías respiratorias es necesaria para su dispersión entre individuos.
4.2. Los linfocitos CD4 juegan un papel fundamental, aparte de los macrófagos en el binomio TB/VIH.
4.2.1. Un riesgo sustancialmente mayor de TB y su diseminación extrapulmonar está fuertemente correlacionado con el agotamiento de las células T CD4 + en individuos infectados con VIH-1.
4.2.1.1. Los linfocitos T infectados por el VIH ‐ 1 también pueden contribuir al aumento del riesgo de tuberculosis en las primeras etapas de la enfermedad por VIH ‐ 1 antes de una disminución sustancial de los recuentos de linfocitos T CD4 + en sangre periférica.
5. Xpert MTB/RIF Ultra
5.1. Mejora la sensibilidad del Xpert por medio de incorporar dos diferentes amplificaciones de multicopias objetivo, mejor cartucho y mejor examen para detección de resistencia a rifampicina.
5.1.1. Mejor sensibilidad analítica, aumenta el rendimiento de la prueba de especímenes no respiratorios como liquido cerebro-espinal.
5.1.1.1. Sensibilidad 17% mayor que el Xpert no ultra en Px con baciloscopia negativa. Sensibilidad del 90% en Px con VIH con cultivo positivo a TB.
6. Datos clínicos
6.1. En el contexto de la infección VIH/TB la clínica depende principalmente del grado de inmunodeficiencia subyacente, si es leve o moderada la inmunodeficiencia las manifestaciones clínicas son similares a las de Px sin VIH (predomina la localización pulmonar, patrón radiológico típico, reactividad a la tuberculina, formación de granulomas, etc)
6.1.1. Por el contrario cuando la disminución de los linfocitos CD4 es más intensa la TB se presenta con un cuadro clínico diferente, por la localización extra pulmonar o diseminada de la misma, y por cursar con manifestaciones clínicas y radiológicas atípicas. Negatividad a la prueba de tuberculina y ausencia de granulomas.
7. Métodos diagnósticos
7.1. Microscopía y cultivos
7.1.1. Ante sospecha deben tomarse tres muestras de esputo en días consecutivos.
7.1.1.1. En pacientes con más de 200cel/ml el porcentaje de visualización es similar al de la población general, con la tinción de Ziehl-Nielsen. Y en px con menos de 200 Cel/ml es del 60%.
7.1.1.1.1. La sensibilidad aumenta 10% realizándola bajo fluorescencia con luz ultravioleta, y aumenta entre 10 y 30% si el esputo se somete a filtración, centrifugación prolongada, sedimentación en lejía.
7.1.2. Los cultivos según la literatura marcan una prevalecía de positividad del 45%, y está asociada a un mayor riesgo de muerte antes de 30 días. Se debe realizar con otros estudios.
7.1.2.1. Para diagnóstico de tuberculosis extra pulmonar, se obtienen en muestras o biopsias de tejidos, con tinción Ziehl Nielsen para investigar BAAR y cultivos en medios específicos para micobacterias.
7.2. PPD
7.2.1. Es un precipitado que se obtiene de un cultivo sintético de M. tuberculosis destruido por calor y eliminado por filtración.
7.2.1.1. Útil para conocer prevalencia de la infección en la población, estudio de contactos, diagnóstico de TB en niños y en aquellos que no eran reactivos y se convierten en reactivos al PPD.
7.2.1.1.1. Se recomienda utilizar el PPD de 2 unidades de tuberculina, Rt23 o PPD-S de 5 UT.
7.3. IGRA
7.3.1. Diseñada para complementar el diagnóstico de infección latente por tuberculosis e incrementar la sensibilidad y especificidad, al cuantificar interferón gamma por linfocitos T sensibilizados en respuesta a contacto con antígenos específicos contra M . Tuberculosis.
7.3.1.1. Es incapaz de distinguir una infección previa o actual, tampoco puede diferenciar entre TB latente y activa.
7.3.1.1.1. Hay de dos tipos QuantiFERON-TB Gold In-inTube y T-SPOT TB
7.4. Pruebas inmunológicas
7.4.1. Xpert MTB/RIF
7.4.1.1. Prueba automatizada, de alta sensibilidad, realizada con un cartucho, son amplificaciones enzimáticas de secuencias de ácidos nucleicos especificas, permite identificar resistencia a rifampicina.
7.4.1.2. Sensibilidad del 79% para TB pulmonar en personas que viven con VIH. En Px con VIH, con baciloscopia negativa tiene sensibilidad del 68%.
7.4.2. Exámenes de alto rendimiento de amplificación de ácidos nucleicos.
7.4.2.1. Permite estudiar docena de especímenes simultáneamente, son ensayos cualitativos en tiempo real por PCR, encaminados para especímenes respiratorios.
7.4.2.1.1. Usa la plataforma m2000 de Abbott, tiene como objetivo detectar regiones dentro de promotores rpoB, katG e inhA, por lo que brinda resultados de susceptibilidad a medicamentos de forma genotípica para rifampicina e isoniacida.
7.4.3. Bucle mediado por amplificaciones isotérmicas (LAMP).
7.4.3.1. Es un método NAAT, independiente de temperatura, es de realización manual, se realiza en una hora, se lee con luz ultravioleta sin ayuda.
7.4.3.2. Tiene poca evidencia por lo que no es un estudio que brinde un valor adicional a la baciloscopia. Aún así la OMS marca que en adultos con signos y síntomas de TB puede reemplazar la baciloscopia, y se puede usar para seguimiento de estudios de baciloscopia.