1. Financiamiento
1.1. Régimen Contributivo
1.1.1. EPS = Cotización (trabajador + empleador)
1.1.1.1. ADRES (Fosyga)
1.1.1.1.1. Los pasa a las EPS en forma de UPC (ajustado al riesgo y # de afiliados)
1.1.2. empleados y trabajadores independientes
1.1.2.1. con ingresos totales mensuales, iguales o superiores a un (1) salario mínimo mensual legal vigente
1.1.2.1.1. Afiliación
1.2. Régimen Subsidiado
1.2.1. Recursos de ADRES (Fosyga) que es el 1,5% de aporte del RC y se conoce como subcuenta de Solidaridad
1.2.1.1. Esto se pasa a Direcciones de salud de municipios en forma de UPC-S
1.2.1.1.1. Contratan EPS del Régimen Contributivo
1.2.1.1.2. Cajas de compesación
1.2.1.1.3. Organizaciones comunitarias
1.2.2. Fondos de impuestos generales (trasferencias fiscales de la nación)
2. Pagos que realizan las personas
2.1. Los afiliados al régimen contributivo.
2.1.1. pensionados
2.1.1.1. pensionado
2.1.1.1.1. Fondo de Pensiones
2.1.1.1.2. debe aportar a la EPS elegida el 12%
2.1.1.1.3. no tienen derecho al pago de prestaciones económicas de origen laboral como licencia de maternidad o la incapacidad.
2.2. Los afiliados al régimen subsidiado.
2.2.1. Población sin capacidad de pago y no pueden aporta al sistema
2.2.1.1. habitantes de calle, desplazados, comunidad rom, desmovilizados
3. PRINCIPIOS LEY 100 ART. 153
3.1. Universalidad
3.2. solidaridad
3.3. igualdad
3.4. obligatoriedad
3.5. prevalencia de derechos
3.6. enfoque diferencial
3.7. equidad
3.8. calidad
3.9. eficiencia
3.10. participación social
3.11. progresividad
3.12. libre escogencia
3.13. sostenibilidad
3.14. transparencia
4. Monto y Distribución de las cotizaciones
4.1. Régimen Contributivo
4.1.1. 12,5% sobre ingreso base
4.1.1.1. 4% empleado
4.1.1.2. 8,5% empleador
4.2. Régimen Subsidiado
4.2.1. Entidades Territoriales
4.2.1.1. Sistema General de Participaciones en salud (65%)
4.2.1.2. Coljuegos (antes ETESA), monopolio de juegos de suerte y azar
4.2.1.3. 25% de rentas cedidas en salud a departamentos y DC
4.2.2. ADRES (Fosyga)
4.2.2.1. 1,5 % de cotización de Régimen Contributivo
4.2.2.2. El gobierno destinará un monto establecido de dinero
4.2.3. Otros
4.2.3.1. Recursos aportados por gremios asociaciones y otras organizaciones
4.2.3.2. Rendimientos financieros de fuentes que financian el RS
4.3. Independientes
4.3.1. 12,5% sobre base de cotización (máximo sobre el 40% de ingreso mensual)
4.3.2. Para otros tipo de contrato
4.3.2.1. Se basa en presunción de ingresos con base en actividad económica, lugar de operación, la estabilidad y estacionalidad del ingreso
5. Acceso al sistema
5.1. Régimen
5.1.1. Régimen Contributivo
5.1.1.1. Personas con capacidad de pago
5.1.1.1.1. Empleados
5.1.1.1.2. Trabajadores independientes
5.1.1.1.3. Pensionados
5.1.2. Subsidiado
5.1.2.1. Personas pobres, vulnerables y/o especiales prioritarias
5.2. Servicios de Salud
5.2.1. Servicios ambulatorios
5.2.1.1. Consulta externa
5.2.1.2. Ap Dx.
5.2.1.3. Ap. Tx.
5.2.1.4. Cx Ambulatoria
5.2.1.5. Vacunación
5.2.2. Servicios hospitalarios
5.2.2.1. Urgencias
5.2.2.2. Cx Intrahospitalaria
5.2.2.3. Hospitalización
5.2.2.4. Procedimientos de Alto Costo
5.2.2.5. Traslados
5.3. Cobertura
5.3.1. Otras tecnologías
5.3.1.1. Medicamentos
5.3.1.2. Insumos
5.3.1.3. Prótesis y Ortésis
5.4. Diferencia en acceso
5.4.1. Cobertura de incapacidades
5.4.2. Cobertura de licencia de maternidad / paternidad
5.4.3. Licencias por accidentes laborales
5.4.4. Servicios no cubiertos por el PBS
5.5. Vinculados: Personas pobres no aseguradas
5.5.1. Ente Territorial es el garante de la atención
5.5.1.1. Recursos a través del Sistema General de Participaciones
6. PRINCIPIOS
6.1. Privatización
6.2. Descentralización
6.3. Subsidios a la demanda
6.4. Procesos de identificación
7. Afiliación
7.1. Régimen Contributivo
7.1.1. Empleados
7.1.1.1. La responsabilidad de la afiliación corresponde al empleador
7.1.1.2. Empleado tiene derecho a la libre escogencia por parte del empleado
7.1.1.2.1. Debe comunicárselo a su empleador
7.1.1.2.2. Aplica también para aprendices
7.1.1.3. Pueden afiliar a su grupo familiar así: primer
7.1.1.3.1. Cónyuge
7.1.1.3.2. Compañero o compañera permanente (indep. del mismo sexo)
7.1.1.3.3. Hijos
7.1.1.3.4. Padres del cotizante
7.1.1.3.5. Demás personas que dependen económicamente del cotizante hasta un tercer nivel de consaguinidad
7.1.2. Trabajadores independientes
7.1.2.1. Debe afiliarse por su cuenta
7.1.2.2. Realiza pagos mensuales a través de la Planilla Integrada
7.1.3. Pensionados
7.1.3.1. Debe informar al Fondo de Pensiones para que dicha entidad realice el giro del pago
7.1.3.2. Puede ser la misma a la que venía afiliado
7.2. Régimen Subsidiado
7.2.1. Personas clasificadas en el Nivel 1 y 2 del Sisbén
7.2.1.1. Siempre y cuando no estén afiliadas al Reg Contributivo, Especial o de Excepción
7.2.2. Poblaciones especiales prioritarias
7.2.2.1. Desplazamiento
7.2.2.2. Población infantil abandonada a cargo del ICBF
7.2.2.3. Menores desvinculados del conflicto armado
7.2.2.4. Comunidades indígenas
7.2.2.5. ROM
7.2.2.6. Personas mayores en centros de protección
7.2.2.7. Población rural migratoria
7.2.2.8. Protección a testigos
7.2.2.9. Indigentes
7.2.3. El proceso de Afiliación se da:
7.2.3.1. Aplicación encuesta Sisbén *no aplica para población especial
7.2.3.2. Estar dentro de los rangos establecidos
7.2.3.3. Elección libre de EPS
7.2.3.4. Para la población especial
7.2.3.4.1. Listado de beneficiarios es suministrado por autoridades o entidades
8. ley 1438 /2011 modifica art. 153 ley 100
8.1. descentralización administrativa
8.2. complementariedad y ocurrencia
8.3. corresponsabilidad
8.4. irrenuncuabilidad
8.5. intersectorialidad
8.6. prevención
8.7. continuidad
9. Beneficios/Prestaciones (asistenciales y económicas)
9.1. POS
9.1.1. contributivo
9.1.1.1. servicios de salud a todos los afiliados, son los empleados, trabajadores independientes
9.2. POS
9.2.1. Subsidiado
9.2.1.1. servicios de salud a todos los afiliados, población sin recursos económicos y no hacen aportar al sistema,
9.3. PAC
9.3.1. Planes Adicionales
9.3.1.1. Servicios adicionales que se le da a los usuarios que hacen un pago adicional al POS
9.4. RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
9.4.1. Cubren gastos medicos, gastos de transporte, gastos funerarios, incapacidades
10. Contingencias/Riesgos amparados
10.1. Salud de la mujer.
10.1.1. Salud para la infancia, con control de crecimiento y desarrollo
10.1.1.1. Planificación Familiar.
10.1.1.1.1. Vacunación definida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones
10.2. Soat, enfermedades Huerfanas,Catastrofes Naturales, Desastres
11. Objetivo
11.1. Regular el servicio de salud
11.1.1. Crear condiciones de acceso para toda la población, en todos los niveles de atención
12. Entidades que lo integran
12.1. Rectoría
12.1.1. Ministerio de Salud
12.1.2. Superintendencia
12.1.3. Contraloría
12.1.4. Personería y Defensoría
12.1.5. ADRES
12.2. Aseguramiento
12.2.1. EPS
12.2.1.1. Administración de recursos
12.2.1.2. Promover la afiliación de las personas
12.3. Prestación
12.3.1. IPS
12.3.1.1. Clínicas y Hospitales
12.3.1.2. Profesionales de la Salud
12.3.1.2.1. Registrados en RETHUS
12.3.1.3. Laboratorios
12.3.1.4. Prestadores de Servicios de Apoyo Diagnóstico
12.3.1.5. Prestadores de Servicios de Apoyo Terapéutico