1. EL RIÑON
1.1. participa en el equilibrio acido base, y lo hace de varias formas :
1.1.1. Reabsorbe el bicarbonato filtrado en el túbulo contorneado proximal, proceso en el cual es de vital importancia la anhidrasa carbonica en la luz tubular, favoreciendo la conversión del bicarbonato filtrado a acido carbonico al combinarse con los hidrogeniones secretados.
1.1.2. Regenera el bicarbonato titulado tanto en túbulo contorneado proximal como distal
1.1.3. Sintetiza amonio a partir de la glutamina, el cual luego es secretado en el túbulo contorneado proximal, participando activamente en la eliminación de hidrogeniones secretados distalmente.
1.1.4. Secreta activamente hidrogeniones por la H+ Atp-asa, acción llevada a cabo por las células intercaladas tipo A en los túbulos colectores.
1.2. síntesis de vitamina D activa la cual tiene varias acciones: estimular la absorción intestinal y reabsorción renal de calcio y fosforo
1.2.1. inhibir la secreción de la parathormona y favorecer la maduración de los osteoclastos al estimular la síntesis en el osteoblasto del ligando del receptor activador del factor nuclear KB (RANKL).
1.2.1.1. síntesis de vitamina D se origina principalmente en la piel al exponerse el 7-dehidrocolesterol a la luz ultravioleta dando lugar a la vitamina D3 (colecalciferol), mientras que la vitamina D2 (ergocalciferol) deriva de las plantas como la alfalfa, o en formas farmacéuticas que la obtienen a partir de levaduras
1.3. La vitamina D2 se diferencia de la vitamina D3 en la presencia de un grupo metilo y un doble puente entre 2 carbonos, es además menos potente, pero puede ejercer efectos semejantes a la vitamina D3
1.3.1. La eritropoyetina en vida fetal se sintetiza principalmente en el hígado por células perisinusoidales, pero en el adulto prácticamente solo en los riñones, y por fibroblastos intersticiales especializados, localizados en la corteza interna y medula externa, cerca de células del epitelio tubular y capilares peritubulares
1.3.1.1. glicoproteína con capacidad de fijarse al receptor EPO de las células progenitoras eritroides BFU-e y CFU-e impidiendo que activen su apoptosis, y estimulando su posterior maduración a glóbulos rojos.
1.3.1.1.1. La EPO se une a dos receptores localizados sobre la superficie de la célula, e induce la fosforilación de las tirosinas del dominio intracelular, iniciándose así la cascada de señalización intracelular que regula la expresión, proliferación y diferenciación de los precursores eritroides
2. MECANISMOS RENALES PARA LA REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDOBASE RENAL
2.1. FILTRADO GLOMERULAR
2.1.1. Abundante, el riñón debe de contar con mecanismos tubulares que le permitan modular el volumen y composición de la orina en forma satisfactoria.
2.1.2. tiene un contenido de sodio igual al del plasma: 140 meq/litro, pero puesto que el volumen filtrado diario es de 180 litros se hace necesario su reabsorción para evitar la aparición de hiponatremia.
2.2. REABSORCION
2.2.1. puede ser paracelular (entre células) transcelular (através de células) y ocurre gracias a una serie de proteínas trasportadas ó canales en los diversos segmentos tubulares
2.2.1.1. Los diuréticos inhibidores de anhidrasa carbonica actúan a esta nivel (acetazolamida) inhibiendo parte de la absorción del sodio, al igual que la Dopamina, mientras que en sentido contrario la Angiotensina II y Catecolaminas la estimula
2.2.1.1.1. En el túbulo contorneado distal se reabsorbe aproximadamente un 5 a 8% del sodio filtrado gracias a la proteína transportadora 1Na+1Cl , la que puede ser inhibida por los diuréticos tiazidicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida)
2.2.2. 1% del sodio filtrado aparece en la orina, porcentaje conocido como fracción de excreción de sodio
2.2.2.1. En el asa de Henle se reabsorbe el 25% del sodio filtrado, en los segmentos delgado (por difusión pasiva) y grueso ascendente, sin participación del segmento delgado descendente
2.2.3. 65% del sodio filtrado es reabsorbido en el túbulo contorneado proximal, y en cotransporte con bicarbonato, cloro, fosforo, glucosa, aminoácidos, lactato, y en contratransporte con hidrogeniones
2.2.3.1. en el segmento grueso ascendente es llevada a cabo por la proteína transportadora 2Cl1Na+1K+ (la cual puede ser inhibida por los diuréticos de asa furosemida, acido etacrinico, bumetanida y metolazona), pero el potasio luego migra en forma retrograda a través de los canales ROMK (rectifying outer medulla potassium), generando carga positivo en la luz tubular
2.2.3.1.1. 3% del sodio filtrado a través de canales sensibles a la aldosterona en la membrana luminal, y los cuales pueden ser inhibidos por los diuréticos amiloride y triamtere, mientras que los otros diuréticos retenedores de potasio espironolactona, eplerenone y fenerenone obran por su efecto antagónico sobre la aldosterona en la membrana basolateral
2.3. Mecanismos por los cuales se reabsorbe elementos filtrados a nivel de los diversos segmentos tubulares de la nefrona
2.3.1. DIFUSION FACILITADA
2.3.1.1. implica el transporte transmembrana de un solo soluto por una proteína, sin consumo de energía, y requiere para su activación la generación previa de un gradiente de concentración.
2.4. Los riñónes son muy importante en el balance del potasio corporal, elimina el 90% del potasio aportado por la dieta, siendo el 10% restante eliminado por tubo digestivo y sudor.
2.4.1. túbulo contorneado proximal reabsorbe fijamente el 67% del potasio filtrado, y la rama ascendente del asa de Henle un 20%
2.4.1.1. túbulos contorneados distales y colector (células principales) se puede presentar secreción ó reabsorción dependiendo del potasio corporal total y sus concentraciones sericas. En condiciones de depleción de potasio estas áreas reabsorben el 11% del potasio filtrado, con una excreción global de solo el 1%, pero en situaciones de ingesta alta de potasio en las mismas áreas se secreta un 10-15%, para una excreción neta del 15 al 80% del potasio filtrado.
3. ANATOMIA RENAL
3.1. El riñón es un órgano par que se ubica en la región retroperitoneal, entre el nivel de la doceava
3.2. vertebra torácica y la tercera vertebra lumbar, su aspecto normal semeja un frijol de gran tamaño,
3.3. el riñón derecho se ubica en posición mas baja al ser desplazado por el hígado, tienen una longitud
3.4. de 12+/- 2 cmts, amplitud 6 cmts y grosor 3 cmts, su peso en un adulto normal es de 150 a 170
3.5. gramos. Por el hilio renal a cada riñón llega una arteria y egresa una vena, la vena renal del lado
3.6. izquierdo es mas larga que la del lado derecho, aspecto anatómico aprovechado por los cirujanos
3.7. de trasplante, quienes preferencialmente lo utilizan en las nefrectomías de los donantes renales.
3.8. Cada riñón esta rodeado de la grasa perirrenal, tejido abundante también en el hilio donde
3.9. ecográficamente genera imágenes características por su ecogenicidad (ecodensas). En la parte
3.10. superior de los riñones se encuentran las glándulas suprarrenales
3.11. INERVACIÓN
3.11.1. La inervación renal está dada exclusivamente por fibras simpáticas postganglionares. Las fibras eferentes proceden de los ganglios simpáticos pre y paravertebrales, y corren a lo largo de los tejidos periarteriales, alcanzando segmentos tubulares proximales, y las células granulosas yuxtaglomerulares. Estimulan la liberación de renina y reabsorción tubular proximal de sodio, con lo cual afectan la resistencia vascular renal y sistémica.
4. FLUJO SANGUÍNEO RENAL Y FILTRACIÓN GLOMERULAR
4.1. Los riñones constituyen 0.5% de la masa corporal, 25% del GC en los riñones, de ahí que para un GC de 5 lt. x minuto el flujo sanguíneo es de 1,5 litros/minuto, equivalente a un flujo plasmático de 600 ml/minuto.
4.1.1. La tasa de filtración glomerular cercana a 125 ml/minuto, ó 180 Litros x 24 hrs pero varia con el sexo y edad.
4.1.1.1. fracción del flujo plasmático es filtrable ello se conoce como fracción de filtración, y su valor es del 20% (125 x 100/600)
4.1.1.1.1. El flujo sanguíneo renal y la TFG se mantienen en un rango muy estrecho x un fenómeno de autoregulacion de manera que los cambios severos en la presión arterial sistémica no necesariamente se transmiten a los glomérulos.
4.2. en el filtrado glomerular intervienen las fuerzas de Starling: presión hidrostática y oncotica en el capilar glomerular,presión hidrostática y oncotica en la capsula de Bowman.
4.2.1. La presión neta de filtración glomerular normal es 21 mm de mercurio (Hg).
4.2.1.1. La vasoconstricción de la arteriola aferente da lugar a disminución de la presión hidrostática en el capilar glomerular. Vasoconstricción de ambas arteriolas puede ocurrir en severas hipovolemias o por estimulo adrenérgico reduciendo muy significativamente la presión hidrostática del capilar glomerular y llevando a oliguria y anuria
4.2.2. La vasodilatación de la arteriola aferente mediada por la prostaglandina I2 aumenta la filtración glomerular, mecanismo importante compensador en hipovolemicos ó hipotensivos.Evitar los AINES en estas situaciones. La angiotensina II provoca vasoconstriccion de la arteriola eferente sosteniendo el filtrado glomerular, de tal manera que el uso de IECAS o ARA II puede afectar severamente la filtración glomerular en situaciones de stress, generándose falla renal aguda mediada hemodinámicamente. Situaciones clínicas en las cuales es evidente la importancia de la autoregulacion se presentan en pacientes hipertensos crónicos, en los cuales el consumo preoperatorio de IECAs o ARA II y la administración postoperatoria de AINES para el control de dolor pueden llevar a caída significativa en el filtrado glomerular
4.3. En la autorregulación del flujo sanguíneo renal y tasa de filtración glomerular intervienen también tres mecanismos que actúan modificando el tono de la arteriola aferente:
4.3.1. MECANISMO MIOGENICO
4.3.1.1. propiedades intrínsecas de la musculatura lisa vascular que al aumentar la presión en las paredes de la arteriola aferente en forma refleja se genera contracción de las fibras musculares, impidiéndose la modificación en el FSR, y la transmisión de la presión arterial sistémica al glomerulo.
4.3.2. RETROALIMENTACION (FEEDBACK)
4.3.2.1. tubuloglomerular el cual se activa cuando se presenta alto filtrado glomerular que genera excesivo aporte de cloruro de sodio a los segmentos distales,principalmente la macula densa, con aumento en sus concentraciones intracelulares, estimulándose la generación de Adenosina a partir del ATP y vasoconstricción de la arteriola aferente con disminución del filtrado glomerular.
4.3.3. BALANCE GLOMERULO TUBULAR
4.3.3.1. controlar el exceso de filtrado glomerular en presencia de incremento en el tono de la arteriola eferente. Como resultado del aumento en la filtración glomerular a lo largo de los capilares glomerulares se produce en la sangre que cursa luego por la arteriola eferente aumento en la presión oncotica, lo que lleva en las vasas rectas peritubulares a estimulación en la reabsorción sodio y de agua por factores hemodinámicos
5. GLOMÉRULO
5.1. El glomérulo está compuesto por : capsula de Bowman, espacio de Bowman (deposito del filtrado glomerular) asas capilares(endotelio fenestrado)rodeadas por membrana basal glomerular (MBG), células epiteliales viscerales (podocitos), células epiteliales parietales adheridas a la capsula de Bowman.
5.1.1. La parte central del glomérulo se ve el mesangio constituido por matriz mesangial y células mesangiales de gran tamaño, las cuales tienen actividad fagocítica y previenen acumulación glomerular de macromoléculas anormalmente filtradas. Actividad contráctil por presencia de microfilamentos de actina, miosina y alfa-actinina
5.1.1.1. La matrix mesangial se ubica entre las células mesangiales y MBG perimesangial. Contiene varios tipos de colágenos, glicoproteínas y fibronectina.
5.1.1.1.1. La barrera de filtración glomerular esta compuesta por el endotelio fenestrado, membrana basal glomerular y célula epitelial visceral (podocito) con pies que abrazan el asa capilar, entre pie y pie de podocito se encuentra el diafragma hendido o de hendidura.
6. FUNCIONES ENDOCRINAS RENALES
6.1. 3 hormonas: Renina, Vitamina D activa y Eritropoyetina
6.2. SRAA se inicia en el riñón con la síntesis de renina por la células yuxtaglomerulares ó granulosas, ubicadas en la arteriola aferente de los glomérulos, las cuales están en estrecho contacto con la macula densa, células epiteliales especializadas de la porción final de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que censan el contenido de cloruro de sodio en su luz tubular
6.3. Al disminuir el aporte de cloruro de sodio a los segmentos tubulares distales, estas células le informan a las células yuxtaglomerulares que probablemente la presión arterial sistémica ó el volumen intravascular se encuentran bajos, liberándose renina hacia la luz de las arteriolas aferentes, alcanzando posteriormente la circulación sistémica, y actuando sobre el sustrato de renina (angiotensinogeno) convirtiéndolo en angiotensina
6.3.1. acción vasoconstrictora directa, estimular la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo contorneado proximal y también liberar aldosterona de la glándula suprarrenal, con retención de sodio y agua en el túbulo colector, restaurándose de esta manera la volemia, presión arterial sistémica y flujo sanguíneo renal