1. ¿Que defectos pueden aparecer ajenos a la patología del paciente?
1.1. ¿Cuándo se concidera un campo visual como normal?
1.1.1. Para considerar un campo visual como normal, existen una serie de parámetros que debemos valorar adecuadamente, entre ellos tenemos, la edad del paciente, su fijación, el tamaño pupilar, el estado de los medios transparentes del ojo y la refracción. Cualquier modificación en cada uno de estos parámetros puede generar defectos en el campo visual aunque se trate de ojos completamente normales.
1.2. ¿Cuáles pueden ser los factores que afecten al campo visual?
1.2.1. .
1.2.2. Otro factor que afecta la confiabilidad es la constancia de la fijación del paciente. Los resultados no serán confiables a menos que el ojo que se examina se fije exactamente en un punto mientras responde al estímulo. Otros factores que perjudican la confiabilidad son: - fatiga y ansiedad del paciente - instrucciones incompletas sobre la prueba - incomodidad del paciente - corrección inadecuada de la visión cercana para el examen de la visión central Factores que iremos analizando dentro del correspondiente contexto.
1.3. ¿Cómo afectan las puilas el campo visual?
1.3.1. El tamaño pupilar puede producir modificaciones en el campo visual. Si durante la realización de una campimetría la pupila se encuentra en miosis provocará una disminución en los niveles de sensibilidad de los campos centrales y periféricos aun en pacientes normales. El tamaño pupilar en ojos glaucomatosos tratados con mióticos puede reducirse hasta un diámetro de 1 mm, generando depresiones e incrementando la profundidad de los defectos existentes. En general podemos decir que las pupilas menores de 3 mm agrandan defectos existentes o crean defectos inexistentes. Podemos apreciar el campo visual del mismo paciente primero con un diámetro pupilar de 2 mm y despues con un diámetro pupilar de 8 mm, con la miosis los defectos parecen mas severos y profundos de lo que realmente son.
1.4. ¿Cómo afectan las ametropías el campo visual?
1.4.1. Para que un estímulo pueda ser visto con nitidez es necesario que esté bien enfocado sobre la retina. Una ametropía no corregida provocará una percepción defectuosa del estímulo dentro de los 30° centrales, con la consiguiente depresión generalizada del campo visual. Si no existe otra causa que justifique la depresión, esta desaparecerá cuando utilicemos la corrección adecuada. Fuera de los 30° centrales se debe prescindir de la corrección óptica, pues el borde de la lente puede interferir con la visualización de los estímulos originando artefactos. De todas maneras el hecho de no corregir la ametropía para explorar el campo periférico no influye en los resultados de la prueba, las necesidades de un enfoque adecuado son menores que en el campo central. Vemos en el Ej. de la izquierda una Depresión generalizada, aumento de la mancha ciega y escalón nasal instaurado en una paciente miope, diagnosticada de glaucoma. El campo visual se realizó sin corrección óptica. A la derecha vemos el campo visual de la paciente anterior utilizando la corrección óptica adecuada. Destaca la mejoría en el nivel de referencia central (35 db) y en la sensibilidad de los cuatro cuadrantes. Los defectos existentes aparecen menos profundos. Debemos tener en cuenta que: Un error esférico de 1 dioptría reduce el umbral en 1.4 db. Por lo que un defecto en la refracción de 4 dioptrías, tendrá un defecto en el campo visual de 5.6 db. Por todo lo anterior es importante que figure la corrección con que se realizó el campo visual. De esta manera podremos descartar que una reducción general de la sensibilidad no se debe a una ametropía no corregida. Si la agudeza visual no es óptima pero la refracción del paciente es correcta, deberemos descartar que una reducción difusa de la sensibilidad puede deberse, por ejemplo, a una opacidad de medios. Si a un paciente se le ha administrado un ciclopléjico para dilatar la pupila o para realizar una refracción, lo ideal sería recitarlo para hacer en otro momento el estudio, pero si inevitablemente decide efectuar una perimetría, es necesario añadir la máxima corrección para la visión próxima a la que utiliza habitualmente para la visión a distancia. Esta acción debe realizarse siempre con independencia de la edad del paciente, pues en estas circunstancias la acomodación estará abolida.
1.5. ¿Cómo puede afectar el uso del probines al campo visual
1.5.1. Los artefactos o falsos defectos en el campo visual se presentan con más frecuencia en la campimetría computarizada que en la manual, por esta razón debemos tenerlos presentes a la hora de interpretar los resultados. Una de las causas más frecuentes de artefactos la producen los bordes de las lentes correctoras cuando están muy separadas del ojo del paciente, el defecto que origina tiene forma de un anillo periférico de sensibilidad disminuida, que simula una contracción periférica del campo visual.
1.6. ¿Como puede afectar la anatomía de la cara al campo visual?
1.6.1. La anatomía facial también puede provocar interferencias en la percepción de los estímulos especialmente en los cuadrantes superiores, inferiores y nasales. En los pacientes con ptosis palpebral o pestañas prominentes aparecen falsos defectos en los cuadrantes superiores que se confunden con zonas localizadas de sensibilidad disminuida. Este defecto puede disminuir la extension del campo visual superior, lo cual puede requerir un test o un estudio apropiado del campo superior que evalue como se ve afectado. Vemos un Artefacto en los cuadrantes superiores provocado por el párpado superior, en estos casos es de buena práctica levantar el párpado del paciente con una cinta adhesiva para evitar estas fallas ajenas a la patología del paciente.
1.7. ¿Qué es un escotoma refractivo?
1.7.1. Los angioescotomas o microescotomas se presentan a menudo en perimetría computarizada localizándose habitualmente en torno a la mancha ciega, los defectos se corresponden con el trayecto del árbol vascular retiniano al abandonar el disco óptico. Por esta razón estos defectos se originan en el lugar donde los fotorreceptores están cubiertos por los vasos sanguíneos de la retina y habitualmente son difíciles de detectar por su pequeño tamaño. Los escotomas refractivos afectan la zona de la mancha ciega y pueden presentarse en forma de depresiones localizadas. Con frecuencia imitan un defecto arciforme o una hemianopsia temporal parcial. Habitualmente la lente que proporciona la mejor agudeza visual incluye la fóvea y el resto de la retina dentro del mismo foco. Los escotomas refractivos se originan cuando la lente requerida para enfocar un estímulo excéntrico sobre la retina es diferente al que se necesita para enfocarlo sobre la fóvea. Estas zonas tendrán una percepción borrosa del estímulo resultando un falso defecto del campo visual que mejora o se corrige modificando la potencia de la lente. Se presentan con más frecuencia en pacientes astigmáticos o miopes altos, en estos casos el fondo ocular no es simétrico, con una curvatura mayor a nivel del disco óptico, como sucede en el estafiloma posterior miópico. Vemos en el Ej. un Escotoma refractivo en una paciente con miopía elevada y astigmatismo.
2. ¿Qué pautas debemos recordar para una correcta perimetría?
2.1. ¿Cuáles son los principales cometidos del perimetrista?
2.1.1. Los principales cometidos del perimetrista son: - Informar: En forma simple y explícita antes de comenzar la prueba. - Mantener la vigilancia: A través del monitor de control. Vigilar la fijación y el parpadeo. - Tranquilizar: Una buena cantidad del tiempo de examen transcurre en ausencia de estímulos perceptibles, por lo que el paciente se intranquiliza. Es conveniente detenerse, informar de nuevo y proseguir. - Hacer pausas: Cuando el paciente de síntomas de fatiga. - Recomenzar: Colaboración defectuosa y fijación inestable. Una preparación adecuada del paciente es una parte fundamental del correcto resultado de la prueba. Esta preparación es la importante tarea del técnico a cargo de llevar a cabo la perimetría. La comprensión por parte del paciente del procedimiento de la prueba y lo cómodo que se sienta mientras la realice, influyen directamente en la confiabilidad de los resultados de la misma.
2.2. ¿Que recomendaciones debe recordar referente a la corrección óptica?
2.2.1. 1. Ignore los cilindros de 0,25 D o menos. 2. Para errores cilíndricos menores de 1,25 D utilice el equivalente esférico. Utilice la corrección cilíndrica total para errores cilíndricos de 1,25 D o más. 3. Verifique que el paciente pueda ver la luz de fijación con claridad a través de la lente de prueba antes de comenzar la prueba. Es probable que los pacientes miopes jóvenes necesiten menos aumento si ven borroso el objetivo antes de comenzar la prueba. Puede suceder que muchos de los pacientes de entre 30 y 40 años no necesiten la corrección de la lente de prueba total. 4. La corrección esférica dependerá de la ametropía existente y de la edad del paciente Recuerde colocar la lente de prueba sin tocar las pestañas y elegir los cristales con la luz encendida previamente a fin de minimizar errores. Vemos a la derecha un ejemplo de la pantalla de cálculo de lente de prueba del perímetro Humphrey, en ella da la opción de cálculo automático o manual.
2.3. ¿Que recomendaciones debe recordar respecto a la posición del paciente?
2.3.1. El paciente debe estar físicamente cómodo durante la prueba del campo visual. La silla debe ser confortable, pero no muy suave. La silla no debe permitir que el paciente se hunda o gire durante la prueba. La altura de la silla, la del perímetro y la posición del mentón deben coordinarse de manera que el paciente esté cómodo y con la cabeza recta; sin inclinaciones hacia arriba o abajo y sin desviaciones hacia la derecha o izquierda. Posición sentada del paciente: Para aumentar la confiabilidad de la prueba, haga todo lo necesario para asegurar la comodidad del paciente: - Ajuste la altura de la mesa. - Ajuste la altura de la silla. - Deslice el instrumento hacia el paciente. - Compruebe que el paciente esté relajado y con el botón de respuesta en la mano. No olvide comprobar la correcta posición del paciente
2.4. ¿Que datos del paciente se requieren para una correcta perimetría?
2.4.1. El Médico que pide el estudio debe otorgar los datos completos al técnico que lleva a cabo la prueba. Los datos en la orden deben estar completos: Nombre completo Fecha de Nacimiento/edad Diagnóstico Agudeza Visual corregida Refracción actualizada Indicaciones especiales Si esta información es incorrecta es también un factor de error en el resultado del estudio. En general nosotros usamos para nuestro perímetro Humphrey el programa Central 30-2 o Central 24-2 Indicaciones especiales como: Programa Macular o Azul Amarillo deben especificarse el la orden.