1. IDENTIFICAÇÃO
1.1. Nome
1.2. Idade
1.2.1. Real e aparente
1.3. Sexo/Gênero
1.4. Cor
1.4.1. Raça e etnia
1.5. Estado civil
1.5.1. Legal e real
1.6. Nacionalidade
1.6.1. Naturalidade
1.6.1.1. Residência
1.6.1.1.1. Procedência ( onde esteve)
1.7. Religião
1.7.1. Lazer
1.7.1.1. Escolaridade
1.8. Profissão
1.8.1. Ocupação
1.8.1.1. Atual e anteriores
1.8.1.2. Local de trabalho
2. QUEIXA PRINCIPAL
2.1. Procura do atendimento
2.1.1. O que trouxe incomodo
2.1.1.1. Dor
2.1.1.2. Febre
2.1.1.3. Sangramento
2.2. Da forma que foi apresentado pelo paciente
2.2.1. Evitar rótulos diagnóstico
2.2.1.1. Perguntar o que está sentindo
2.2.1.2. O que o faz achar que está com tal patologia
2.3. Até 3 queixas (máximo)
2.4. SINTOMA GUIA
3. HISTÓRIA SÓCIAL
3.1. Nível educacional
3.2. Empregos
3.3. Situação de vida atual
3.3.1. Moradia e saneamento.
3.3.2. Numero de pessoas na casa
3.4. Hábitos de saúde
3.4.1. Alimentação e ingesta de liquido
3.4.2. Exercícios físicos
3.4.3. Tabagismo
3.4.3.1. Carga tabagismo: n de maços dia/20 x anos fumados
3.4.3.1.1. Valor max: 30 maços/ano
3.4.3.2. Se parou de fumar, anotar a data
3.4.4. Etilismo
3.4.5. Drogas ilícitas
3.4.5.1. Anabolizantes
3.4.6. Tipo, quantidade, tempo de consumo
3.5. Lazer, interesse pessoal
3.6. Animais de estimação
3.6.1. Contato com vetores
3.7. Hábitos alimentares
3.7.1. Qualidade e quantidade
3.7.2. Café da manhã, almoço, jantar/lanche
3.7.2.1. Valor calórico, proteíco e gordura
4. HISTÓRIA FAMILIAR
4.1. Pais, irmãos, filhos e conjugue
4.1.1. Os que moram na mesma casa
4.1.1.1. Doenças que são transmitidas
4.1.1.1.1. Tuberculose,HIV
4.2. Idade, estado de saúde atual, óbito, causa da morte
4.3. Diabetes Mellitus, doenças cardiovasculares, morte súbita, câncer, HAS, demência, doenças infectoparasitarias
4.3.1. Alergias, doenças genéticas, dislipidemias
5. HDA
5.1. INICIO
5.1.1. Tempo aparecimento
5.1.1.1. Dia, mês, ano
5.1.2. Modo
5.1.2.1. Súbito ou gradativo
5.1.3. Características do sintoma
5.1.3.1. Localização
5.1.3.2. Tipo de dor
5.1.3.2.1. Queimação
5.1.3.2.2. Pontada
5.1.3.2.3. Cólica
5.1.3.2.4. Aperto
5.1.3.3. Intensidade
5.1.3.3.1. Escala de nota 0 a 10
5.1.3.4. Irradiação
5.1.3.5. Relação com outra funções organismo
5.1.3.5.1. Sintomas e sinais associados
5.1.3.6. Duração
5.1.4. FATORES AGRAVANTES E ATENUANTES
5.1.4.1. Medicações
5.1.4.2. Posições
5.1.5. SITUAÇÃO ATUAL
5.1.5.1. Características iguais ou diferentes do início
5.1.5.2. SEQUÊNCIA TEMPORAL
5.1.5.2.1. Evolução
5.1.5.2.2. Frequência
5.1.5.2.3. Já apresentou esse sintoma em alguma outra época
5.2. SINTOMAS ASSOCIADOS
5.2.1. Outras queixas
5.2.1.1. Perda de peso
5.2.2. Revisão sistema
5.2.2.1. Relacionado ao sintoma guia
5.3. Análise do sintoma guia
5.3.1. Seguir questionamento para cada sinal e sintoma
5.4. OUTROS
5.4.1. Exames realizados
5.4.2. Tempo de internação
5.4.3. Transferências hospitalares
6. HPP
6.1. Doenças médicas passadas
6.1.1. Doenças de repetição
6.1.1.1. Amigdalite, otite, sinusite
6.1.2. Doenças na infância
6.1.2.1. Varicela - herpes zóster
6.1.2.2. Sarampo
6.1.2.3. Rubéola
6.1.2.4. Febre reumática
6.1.2.5. Caxumba
6.1.3. Doenças por sistema
6.1.3.1. Respiratórios
6.1.3.1.1. Asma/bronquite, pneumonia, tuberculose
6.1.3.2. Cardiovascular
6.1.3.2.1. HAS, infarto, colesterol, dislipidemia, ácido úrico alto, AVC
6.1.3.3. Metabólica
6.1.3.3.1. Diabetes
6.1.3.3.2. Tireóide
6.1.3.3.3. Cálculo biliar
6.1.3.4. Urinário
6.1.3.4.1. Cálculo renal, ITU repetição
6.2. Procedimentos cirúrgicos
6.2.1. Complicações
6.2.1.1. Infecções, hemorragias
6.3. Traumas graves
6.4. Medicações (atual ou passado)
6.5. Vacinação
6.5.1. Adulto e idoso: febre amarela, influenza, antitetânica
6.5.2. Crianças: hepatite B, Influenza B, todas as do calendário infantil
6.6. Alergias
6.6.1. Penicilina
6.6.2. Verdadeira: exantema, edema, choque anafilático
6.6.3. Efeitos colaterais: náusea e diarréias
6.7. Transfusão de sangue
6.8. Gravidez e parto
6.8.1. Numero de partos
6.8.1.1. Tipo: natural ou cesariana
6.8.2. Numero de nascidos vivos
6.8.3. Numero de abortos
6.8.3.1. Espontâneo ou induzido
6.8.4. Complicações
6.9. Internações
6.9.1. Tempo de tratamento
6.9.2. Evolução da patologia
6.9.2.1. Complicações
7. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
7.1. Nascimento
7.1.1. Tipo de parto e complicações
7.2. Desenvolvimento
7.2.1. Marcha, fala, dentição, escola
7.3. Pulberdade
7.4. Menarca
7.4.1. Catamênios
7.4.1.1. Ciclo: duração, fluxo, dor
7.4.1.1.1. Método anticoncepcional
7.4.1.1.2. Preventivo
7.5. Gravidez
7.5.1. Normal/ cesária/ aborto
7.6. Climatério
7.6.1. Menopausa
7.6.1.1. Reposição hormonal
7.7. Sono
7.8. Intestino e frequência urinária
7.9. Homem: prevenção de câncer de próstata
7.10. Atividade sexual e relacionamento
7.10.1. Sexualmente ativa
7.10.2. Número de parceiro ou fixo
7.10.3. Uso de preservativos
7.10.4. Uso de métodos contraceptivos
7.10.5. Início relações sexuais